一例发热，CRP、PCT升高病例分析
氯氮平是唯一一种获批治疗难治性精神分裂症的抗精神病药。尽管疗效出众，但各种严重（中性粒细胞缺乏、心肌病、肠梗阻）或相对较轻（如发热及流感样症状）也令人纠结。此外，既往也有氯氮平治疗期间出现发热及C-反应蛋白（CRP）升高、伴或不伴心肌炎的病例报告。
一项6月15日发表于Prim Care Companion CNS Disord的病例中，研究者报告了一例个案：患者在使用氯氮平期间出现发热、CRP及PCT升高。对于发热患者而言，PCT是最好的细菌感染预测指标；然而，经过全面评估，未发现感染证据。
作者推测，氯氮平导致了PCT和CRP水平的升高。本文可能是首项介绍氯氮平相关发热与PCT升高相关性的个案报告；这也对临床实践将这些生物标记物作为感染指标的惯例构成了挑战。
病例
A先生，46岁，26年前（20岁）被诊断为精神分裂症。自22岁以来，患者未接受任何精神科随访及精神科药物治疗。2016年7月，患者在命令性幻听的背景下跳窗自杀未遂，被收入精神科病房。除幻听外，精神检查还查及幻视、躯体幻觉、思维广播、被害妄想，以及其他奇特的妄想；其PANSS量表总分达131分。
入院时，患者首先使用帕利哌酮治疗，加量至12mg/d，症状仍显著；换用氟哌啶醇9mg/d，随后联用佐替平100mg/d，精神病性症状仍持续存在。遂停用所有抗精神病药，换用氯氮平，采用相对保守的滴定方案，加量至250mg/d，同时监测全血细胞（CBC）计数。
氯氮平治疗第10天，A先生出现发热（38.6℃），CRP升高（1.63 mg/dL，正常值上限0.5 mg/dL）。患者无其他症状，体格检查无其他异常。第12天，除淋巴细胞减少（0.93 × 10^9/L）外，CBC其他值均在正常范围内，肌钙蛋白、肌酐也未见异常。心脏超声提示轻度左心室肥大、运动低下及收缩功能异常。第10-14天内，患者间断发热（39.7℃），使用对乙酰氨基酚有效。胸片、血常规、尿常规均未发现感染。
第14天，患者的CRP水平仍高（29.54 mg/dL），PCT水平也显著升高（12.2 ng/mL，正常值上限0.5 ng/mL）。基于临床表现及其与氯氮平治疗的时间关系，医疗团队未使用抗生素，而是将氯氮平换为奥氮平。不到24小时内，PCT及CRP水平下降；48小时内，患者不再发热。7天内，炎症标记物水平完全恢复正常。2周后，患者的精神病性症状有所改善，PANSS总分下降至82分，遂转入日间病房。此后，患者的临床及实验室指标均保持平稳。
氯氮平的上述潜在副作用已上报国家药物警戒系统。
讨论
本病例可能是首个氯氮平导致PCT水平升高的个案。在鉴别细菌感染与非感染源性炎症方面，PCT的特异性（81%）优于CPR（67%）。尽管PCT及CRP水平甚高，但本例患者并无感染征象。Ronaldson等发现，氯氮平所致心肌炎病例中，CRP水平伴随发热而升高，3-5天后出现肌钙蛋白升高或左心室损害。若考虑这一点，该病例并不能完全除外亚临床心肌炎的可能。
无论诊断如何，至少针对使用氯氮平的患者而言，PCT升高或许并不一定意味着细菌感染：即便没有细菌感染，PCT水平也可能升高。本病例提示，单凭少数检查结果是不靠谱的，需要全盘考虑患者的临床及实验室信息。
