一例新生儿低血糖脑病病例分析
患儿，女，4 d，因“发现血糖">低血糖2 d”就诊于我院新生儿科。患儿为第1胎第1产，试管婴儿，双胎之大，母孕38+3周，因羊水浑浊、脐带绕颈2圈于当地医院行剖宫产娩出。出生体重2400 g，Apgar评分不详，否认缺氧窒息史，羊水、脐带、胎盘未见异常，否认抽搐病史。入院2 d前家属发现患儿拒乳、嗜睡，在当地医院监测血糖1.6 mmol/L，予5%葡萄糖10 ml口服，患儿血糖上升不明显，改为静脉输注葡萄糖及“氢化可的松”（具体量不详）后血糖升至4.6 mmol/L，次日于当地完善头MRI检查提示异常，（自阅）DWI可见双侧枕部高信号，广泛皮层受累；家属为求进一步诊治来我院。患儿生后吃奶少，10 ml/次，吸吮差，无呕吐，无抽搐，二便正常。
入院查体：T 36.5℃，P 130次/min，R 36次/min，体重2080 g，头围32.5 cm。神志清，对外反应差，弹足3次哭声弱，颜面及周身皮肤轻度黄染，口周无绀，前囟平软，1.5 cm×1.5 cm，张力不高，自主呼吸平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹软不胀，肝肋下约1 cm，脾未及肿大，肠鸣音良好，四肢肌张力偏低，吸吮反射、握持反射正常引出，觅食反射、吞咽反射、拥抱反射未引出。入院后监测血糖1.8 mmol/L，立即予患儿10%葡萄糖4 ml静脉推注，后调整为静脉输注营养液支持治疗，其中葡萄糖浓度10%，输注速度为6 mg/(kg·min)，且应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠静脉输注营养神经细胞治疗。
实验室检查：血气离子分析提示胆红素13 mg/dl，血常规、肝肾功能、心肌酶、胰岛素、C肽未见明显异常，完善血尿遗传代谢病筛查未见明显异常。患儿胆红素偏高，间断蓝光治疗3 d，复查胆红素降至正常。患儿入院第2天，静脉营养维持10%葡萄糖浓度，每次奶前监测血糖波动于1.8~4.8 mmol/L。神经系统查体：吸吮、握持、觅食、吞咽、拥抱反射可正常引出。静脉营养支持2 d后患儿血糖稳定，随后停用静脉营养液，调整为静脉输注葡萄糖氯化钾注射液维持治疗。
患儿足月儿奶喂养耐受，奶量每日每餐增长3 ~5 ml，体重增长平稳，每日奶前检测血糖2次均正常。应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠1周后监测头围33.5 cm，复查头MRI结果：提示双侧枕顶叶脑白质稍长T1长T2信号，DWI弥散高信号，脑回增厚，见图1；视频脑电图检查结果：背景活动安静状态下弥漫性低中波幅混合慢波活动，复合低波幅快波，睡眠期QS期出现TA图形，爆发段持续2～3s波幅较低，内有快慢复合波及少量尖波，后头部δ活动减少，间隔3~6 s，为低波幅快慢复合波。脑电图印象为轻度异常新生儿脑电图，成熟度延迟；脑干听觉视觉诱发电位未见异常。应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠2周后监测头围32 cm，停用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，改为注射用鼠神经生长因子肌肉注射1周，复查脑干听觉视觉诱发电位未见异常，复查视频脑电图仍提示轻度异常新生儿脑电图，奶前监测血糖正常，病情稳定出院。共住院治疗23 d。出院诊断：(1)新生儿低血糖脑病；(2)低出生体重儿。嘱院外规律口服营养神经药物，新生儿科、发育儿科、小儿神经科定期随访，现随访中。
讨论
葡萄糖作为新生儿脑代谢唯一的能源，在大脑发育中占据重要的地位。虽然新生儿的血糖浓度降低时，其他物质会替代葡萄糖为大脑提供能量。然而如果长期处于严重的低血糖状态，脑细胞内线粒体的氧化磷酸化过程受到阻碍，ATP和磷酸肌酸钠的生成严重不足，使得依赖能量的钠和钙离子正常跨膜浓度梯度恢复机制不能运作，过度的钙内流激活了细胞的磷脂酶和蛋白酶，改变了线粒体的新陈代谢，触发自由基的形成，引起突触传递模式的改变，最终引起神经元坏死，导致脑损伤的产生。鉴于新生儿肝糖原和脂肪贮存存在相对或绝对不足，生后12 h左右储存血糖基本消耗殆尽，一般认为生后12 h发生低血糖的几率增加。
新生儿出现低血糖的病因很多：例如出生时窒息、低体温、感染、母亲糖尿病、红细胞增多症、家族性高胰岛素血症、代谢性出生缺陷等。血糖下降水平还与围生期的诸多因素有关，如母亲产前用药和输液中糖的浓度、母亲血糖水平、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内的营养状态等。持续的严重低血糖，尤其是与其他潜在的病理因素重叠时更易诱发低血糖脑病的发生。Bums等还发现剖宫产的新生儿低血糖的发生率较自然分娩儿高。本患儿孕期出现羊水浑浊、脐带绕颈，皆是低血糖脑病的高危因素。
MRI是诊断低血糖脑病较敏感及特异的检查方法，研究发现病灶在弥散加权成像上呈高信号，且伴随有表观系数降低。国内顾秋芳等研究发现头颅MRI阳性患儿存在围生期危险因素，与未行血糖筛查或筛查不规范有关，首次低血糖发现时间达12.7~78.3 h，头颅MRI表现为脑损伤。低血糖时脑细胞损害首先发生在大脑皮质部位，尤其为双侧顶枕叶区域，Barkovich等发现5例低血糖脑损伤患儿头颅MRI均为顶枕叶受累。随着低血糖对脑细胞的损害进一步加重，病灶范围可逐渐蔓延至内囊、胼胝体压部和放射冠。
结合本病例，患儿发现低血糖2 d，行头部MRI检查提示厂泛皮层受累，枕部高信号，1周后复查提示低血糖对脑细胞损害呈顺行性进展，弥散加权成像上双侧枕顶叶脑白质、内囊后肢、胼胝体压部均出现高信号，与文献报道一致。而磁共振波普成像技术的应用也对于早期发现脑损伤及损伤的范围提供了客观依据，磁共振波谱主要反映组织细胞能量代谢的改变，Kim等对新生儿脑病的研究证实，低血糖(1 mmol/L)持续2 h，大脑皮层磷酸肌酐降低50%，并且线粒体产生大量的活性氧，严重低血糖时脑枕叶的乳酸明显增高，而这些代谢的变化先于病理形态学的变化。
新生儿低血糖脑病初期，无症状的低血糖脑病所占比例较大，所以出生后应及时动态监测血糖，对于早期诊断意义甚大。为减少新生儿低血糖的发生，应提倡生后尽早喂养，且新生儿与母亲的亲密接触也有助于维持新生儿正常体温和降低能量消耗。出生后无论是否出现低血糖的症状，都应立即补充葡萄糖。对于顽固性低血糖患儿，若血糖持续不能纠正，要考虑是否合并有感染或内分泌疾病。
在临床上疑为低血糖脑病的患儿，早期行头MRI检查仍十分必要，从而有针对性地监测、预防、治疗低血糖，改善患儿预后。
