围手术期术后抗凝:桥接or 不桥接，真是个问题
据统计，每年有近20％长期口服抗凝治疗的患者因有创性手术需中断抗凝治疗，围术期是否需要低分子肝素桥接抗凝是临床常面临的难题。BRIDGE实验 结果发现房颤患者围术期低分子肝素桥接抗凝治疗不但不能有效预防血栓栓塞，更会使出血风险明显增加，使传统围术期桥接抗凝策略备受争议。多数研究并未纳入 中高危血栓栓塞风险的房颤以及机械性心脏瓣膜植入患者，针对该类患者部分指南共识建议围术期进行桥接抗凝。但有小样本、单臂研究发现因有创手术中断华法林 的机械瓣膜植入患者，术前使用低分子肝素桥接存在获益，而术后桥接抗凝反而增加出血、血栓风险。基于此，PERIOP2研究人员在BMJ[1]发表了一项 随机、双盲、安慰剂对照研究，评估因手术中断华法林治疗的房颤或人工机械瓣植入患者，术后使用低分子肝素桥接的安全性及有效性。
该研究纳入加拿大和印度10个临床中心2007.02 ~2016.03期间使用华法林治疗的18岁以上的人工机械瓣膜植入（伴或不伴有房颤），房颤或房扑患者，并需要进行非心脏手术或侵入性操作手术。桥接抗 凝方案如图1所示，术前5天停用华法林，术前3天达肝素钠桥接抗凝，术后当晚恢复常规日剂量的两倍华法林，患者随机分配至达肝素钠或安慰剂组，术后至少 12小时的早上开始进行达肝素钠或安慰剂桥接。主要观察指标:术后90天内，出现重大血栓栓塞(中风、短暂性缺血发作、近端深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌 梗死、周围栓塞或血管死亡)和大出血情况。
该研究共纳入1471例房颤或机械心脏瓣膜植入患者，因有创性手术需暂时中断华法林治疗，其中821例患者术后服用达肝素钠桥接抗凝。平均年龄 69.7岁，64.3％为男性，79.3％为房颤，20.7％为机械瓣膜(32.8％的机械瓣膜植入患者同时伴有房颤)。（表1）。
表1.各组患者基线特征
结果显示如下表3，安慰剂组术后90天内患者主要血栓栓塞率为1.2％(650名患者中发生8起事件)，达肝素钠组血栓栓塞率发生率为1.0％(8个 事件，820名患者)，两组间未见统计学差异(P=0.64，危险差异?0.3％)。安慰剂组有13例(2.0％)患者发生了大出血，而达肝素钠组有11 例(1.3％)，两组也未见明显差异(P=0.32，危险差异?0.7)。对于主要出血或主要血栓栓塞的预定次要终点，安慰剂组发生21例(3.2％)事 件，而达肝素钠组发生19例(2.3％)事件(P=0.28，－0.9)。其他次要终点事件统计学未见明显差异。表4显示了术后第30天的二次事后分析结 果提示两组数据未见明显差异。
表3. 术后90天内两组患者主要血栓栓塞及出血率
表4.术后30天内的二次事后分析
结论：因手术中断华法林治疗的房颤或机械性心脏瓣膜植入患者，术后使用达肝素钠桥接抗凝对预防血栓栓塞并无临床获益。
