老年患者围手术期处理的指导原则
老年病人常因机体衰老、脏器功能减退或合并多系统疾病，对麻醉、手术打击以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易发生并发症，甚至有生命危险。如何做好手术前准备、手术中及手术后监测与处理工作，可确保老年患者手术安全顺利，术后尽快康复。实践证明，经充分的术前准备，精心的术中及术后监测与处理，在最大程度上可以避免术中猝死，术后并发症减少。
一、术前准备及监测处理
1.术前对病情要有比较准确的估计：
①老年人术前应重点考虑其预期寿命、手术对寿命的影响，以及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时，不应施术。术前需向亲属说明手术的必要性和危险性，（同时应向老人征求意见），获准签字后方可施行。
②对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾患，以观察或有选择地施术为宜；必须手术的急性疾病，以创伤小、时间短又能挽救生命为原则。如低位结肠癌或直肠癌性肠梗阻可先行肠造瘘术。
③三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭或严重呼吸系统疾病者，不宜手术。
④“吹火柴试验”可了解肺的通气储备量。无力吹灭者说明有严重通气功能不全，应作肺功能测定，消除呼吸道可能存在的炎症。除严重肺功能不全病人避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。
⑤“登楼试验”能粗估心脏的储备功能。连续登上三层楼而不感吃力者，可承受一般大手术。若上一层楼即气喘，表明心脏储备功能不全，术前需有效地处理。
⑥老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥。在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉，术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响，但宜尽量避用腰麻。需采用全麻者，避免深麻醉，竭力预防各种麻醉并发症的发生。
2. 做好充分的术前准备：
①老年人的手术最好择期而非急症施行。术前尽可能明确病变的性质和程度，避免『对病情一无所知而盲目施行麻醉』但做法。
②术前戒烟至少二周，练习深呼吸及咳嗽排痰。痰多及哮鸣者，应控制呼吸道炎症，口服法痰药及氨茶碱0.1g，直至痰量减少，哮鸣消失。
③常规作血气分析、胸部X线平片及肺功能测定，综合判断呼吸系统功能状况。
④常规作心电图检查，如心律快、心房颤动或扑动者，宜用洋地黄等控制；频繁室性早搏、陈发性心动过速可静注利多卡因；窦性心动过缓或房室传导阻滞给阿托品。术前心动过速及房颤伴心室率较快者，需请内科诊治，加以控制。
⑤高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。舒张压>14.6kPa（110mmHg）者应使用甲基多巴或可乐宁降压，术前一般无需停用。
⑥常规检查血糖和糖耐量试验，隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病者胰岛素治疗就持续到手术时。
⑦老年人肝功能多属正常，肾功能则有40%的人群降低，男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。
⑧恶性肿瘤患者心理反应较剧烈，往往有不同程度的恐惧、烦躁或抑郁等，思想压力和顾虑特别重，有时往往影响手术方案的实施。因此，详细深入的思想工作、恰当的心理护理是术前所必需的。根据患者的文化程度、心理素质、向患者阐述手术治疗和麻醉的意义，耐心而适度地与患者分析病情，讲明手术和麻醉方式，使其树立战胜疾病的信心，并配合治疗。特别是对某些必须的胃肠造瘘和气管切开的患者，术前需耐心细致地向患者讲明其必要性，使患者心情平静地接受这一现实，从而调动患者的主观能动性，使胃肠造瘘和气管切开可能带来的生活上的不便及心理障碍降低到最小程度。
⑨麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为0.5mg；镇静药用安定2.5～5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。
二、做好术中监测与处理工作
1. 腹部手术尽量选用硬膜外阻滞麻醉，阻滞平面以不引起低血压和心律失常为妥。
2. 监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足、呼吸抑制及体温降低，及时预防和处理。
3. 血压力求维持平稳，防止术中过高，过低或脉压差 <
30mmHg。若血压升至145/110mmHg，为防止发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250ml葡萄糖生理盐水中静脉滴注。高血压病人的血压下降幅度应不超过其基础血压的30%，如超过30%应立即纠正。
4. 保持气道通畅，定时吸痰，面罩供氧，流量4～6L/min。危重病人应作血气分析监测PaCO2和PaO2，避免换气不足或过度换气。
5. 大型手术应做CVP监测，以指导输血及补液。如CVP>15cmH2O 而血压低、尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。
6. 特殊情况下，可用Swan-Ganz漂浮导管测定肺小动脉嵌楔压（PAWP）和心输出量，以指导抢救用药。
三、加强术后监测，防止并发症
1. 一般处理：
①老年人大手术结束后应待呼吸、循环情况稳定后，由医师护送回ICU.在ICU内由有经验的医护人员继续监测呼吸、心血管系统指标变化。
②术后协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。
③对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衡、镇静药过量、尿路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋，及时发现异常，尽快予以处理。
④常规给予抗生素，防止感染。
2. 呼吸监测与处理：
①鼓励老年人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换体位，可减少术后肺炎、肺不张的发生。
②供给湿化氧气4～6L/min，经鼻给氧，如果不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。
③病情严重或有呼吸窘迫综合征者，宜用呼吸机纠正低氧血症，使PaO2维持在70~100mmHg，但需避免过度换气而导致碱中毒。
④老年人术后常有排痰困难，呼吸道感染率高，与气道不畅所致大低氧血症有关，故应反复吸除气管内分泌物，必要时施行气管内插管吸痰，短时留管，一般无需施行气管切开术。
3.循环监测及处理：
①脉率120次/min，在排除高热、脱水、缺氧及感染等诱因后，可认为是心功能不全，可酌情使用洋地黄制剂。
②依据手术前后测定的心律、血压、计算△DP值，即术后心律与收缩压乘积（RPP）——术前心律与收缩乘积=△DP.若△DP>12,000时，提示心肌供血不足，危险。
③持续心电监测：老年人术后常出现房颤、早搏和心动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心内科医师会诊处理。
④持续监测CVP和尿量，避免发生血容量不足、过量及心功能不全。
4. 输液问题：
①老年人在术后2～3d，如无异常体液丧失，入量按每日35～40ml/kg计算补充，钠为50～80mmol/l。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。
②老年人术后常见低血压，多因血容量不足所致，并非心脏功能不全或心肌梗塞。此时补充液量视CVP而定，尿量>50ml/h即为充足。
③心功能不全者因心搏出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血压症。故应限制水的入量及给予速尿40～200mg/d以排除多余水分。
5.
对中小手术后发生水潴留及大手术后估计短时间无法自主排尿者均需留置尿管。持续性导尿也可避免会阴部手术切口污染，这一点在女性患者更显重要。一般导尿管留置2～7天不等。直肠癌根治术后的患者留置时间较长，拔管前应定时开放做膀胱充盈锻炼2～3天，超过一周者应在无菌条件下更换尿管（每周一次）。
6.
对有引流管（条）者，应注意观察引流物的质与量，一般术后1～2天引流液为淡血性，2～3天后应转为血清样。如术后引流量较多，且颜色较深，应警惕有无术后出血；如引流物较混浊或有臭味，应考虑发生感染，做引流物细菌培养加药敏试验，及时应用或更换有效抗生素。一般于术后24h拔除引流条，术后48～72h，引流液颜色较淡，每天不超过20ml时即可拔除引流管，以免放置时间过长增加感染的机会。一旦发现已有腹腔或盆腔感染，且引流有效，则应适当延长放置时间，以便彻底引流，尽快消除感染。
