癫痫术后肺炎支原体脑炎病例分析
1.病历摘要
病例为8岁女性儿童，反复发作性肢体抽搐伴意识丧失6年余，发作频繁，多种抗癫痫药物疗效差，智力发育较迟缓。视频脑电图间歇期见右侧异常节律性放电，发作期为右侧枕区慢活动募集并扩散至全头部慢活动与快波发放。颅脑MRI示右侧颞叶、颞枕顶交界脑区灰白质不清。PET示右侧颞、岛、顶枕叶低代谢。2017年6月29日全麻下行右侧颞叶切除+右侧后头部离断术。
术后病理为局灶性皮质发育不良（FCDⅡb）。术后恢复顺利，无癫痫发作，偶有中低热，血常规逐渐恢复正常，多次腰椎穿刺脑脊液性状逐渐改善，下床活动并于术后7d拆线。7月8日（术后9d）出现间断高热、咽痛，复查脑脊液及血常规等排除细菌性感染，考虑“病毒性上呼吸道炎症”并行相关检验。
7月10日凌晨（术后11d）出现持续高热，进食困难而留置胃管；当日中午出现新的癫痫发作形式，复查MRI示非手术区右侧额叶、丘脑、左侧中央叶多发病变；当晚病儿出现呼吸困难，“三凹征”，血氧饱和度低，紧急气管插管后转ICU救治，可视性插管喉镜下见咽喉部充血、水肿严重。术后12d相关检验结果：血清肺炎支原体IgM阳性、IgG1∶320。凝血功能：D-二聚体3.47μg/ml，凝血酶原时间17.3s，国际标准化比值1.44，凝血酶时间15.1s，纤维蛋白原4.0g/L，部分凝血活酶时间49.7s。脑脊液生化：蛋白质0.68g/L，糖4.1mmol/L。脑脊液常规：白细胞117×106/L，单个核细胞百分比77%；脑脊液IgG高，但肺支IgM、IgG阴性。血和脑脊液各类细菌、病毒抗原抗体、自身免疫抗体等均阴性。
考虑为“肺炎支原体脑炎”，予阿奇霉素+丙种球蛋白+激素冲击治疗，另静脉泵入咪达唑仑控制癫痫发作。病儿高热较快控制，癫痫发作停止后过渡为胃管注入丙戊酸+左乙拉西坦口服液抗癫痫。7月18日MRI复查示病灶扩大、水肿扩大。7月31日停阿奇霉素，8月1日停激素。8月2日复查MRI示病灶扩大至右侧大脑脚、胼胝体，部分已呈坏死、软化表现。8月11日气管切开，8月17日意识恢复转出ICU。9月26日复查MRI。9月29日出院。出院时病儿意识清楚，气管切口愈合，语言未恢复，胃管鼻饲，左侧肢体活动差，肌张力高，左侧病理征阳性，无癫痫发作，继续神经功能康复性治疗。
图1 癫痫术后肺炎支原体脑炎1A、1B术前MRI轴位T1-Flair，右侧颞叶、枕顶叶灰白质分界不清1C、1D术后11dMRI轴位DWI，右侧额叶、丘脑及左侧中央回病变1E、1F术后19dMRI轴位T1-Flair，颅内多发病变范围明显扩大1G、1H术后3个月MRI轴位T2，颅内病灶坏死、软化，脑萎缩
2.讨论
肺炎支原体所致肺外器官损害较罕见，中枢神经系统以脑炎最常见，不仅造成神经功能损害，严重可危及病人生命。肺炎支原体脑炎的致病机制尚未完全明了，主要包括3个方面：①病原体直接侵入，产生神经毒素或细胞因子造成局部炎症反应。②病原体通过免疫致敏、免疫复合物形成等机制，间接产生颅内炎症反应。③血管炎或血栓形成导致颅脑损害。肺炎支原体脑炎临床表现和影像学特征，与病毒性脑炎类似，早期多有肺炎支原体呼吸道病症，血常规白细胞数量正常或稍高；脑脊液白细胞数量可轻中度升高，且以淋巴细胞、单核细胞为主，脑脊液蛋白轻度增高，而葡萄糖水平正常。神经影像MRI检查更敏感，早期可显示脑皮质局灶性弥散性水肿，Flair序列呈斑片状不对称或弥漫性信号改变，亦有局部缺血和血管栓塞征象等。晚期为局灶或多灶性脑坏死、软化、萎缩。
目前尚无临床诊断的“金标准”，主要原因是肺炎支原体培养时间长、检出率低；尽管聚合酶链反应（PCR）检测更快捷、灵敏，但不能区分呼吸道肺炎支原体是急性感染还是持续感染或无症状定植；而且肺炎支原体脑炎神经系统损害，很可能为非病原体直接侵入。
肺炎支原体脑炎诊断包括两方面：①脑炎诊断+肺炎支原体与脑炎的关联程度评估。②血清学和（或）脑脊液肺炎支原体抗体是最主要实验室检测指标，其中IgM阳性为急性感染。美国1998-2006年的“The California Encephalitis Project”共纳入1988例脑炎病人，存在急性肺炎支原体感染证据111例，其中84例为儿童；而80%儿童病例仅有血清学肺炎支原体阳性证据，但肺炎支原体脑脊液PCR阳性率仅2%；超过一半病儿因病情进展迅速需转入ICU救治。
肺炎支原体脑炎治疗除抗生素外，免疫球蛋白、激素冲击治疗均与病毒性脑炎相似，抗生素当前多选择大环类酯类的阿奇霉素，不仅适合儿童，而且可透过血-脑脊液屏障。本研究报告的病例为儿童病例，前驱有急性上呼吸道炎症的症状与体征，血清肺炎支原体IgM、IgG阳性，且排除其他细菌、病毒感染；MRI显示为非手术脑区多发缺血性、坏死性损害；针对性抗生素+丙种球蛋白+激素治疗后，病儿临床症状控制较迅速有效，故临床诊断为肺炎支原体脑炎。
病儿颅脑手术后尽管恢复较顺利，但术后抵抗力较差，血-脑脊液屏障被破坏，也可能是随后发生肺炎支原体脑炎的诱因。值得注意的是，本例病儿肺炎支原体脑炎急性期存在明显凝血障碍，并出现中度贫血症状，ICU救治阶段给予输血等相应治疗，文献对肺炎支原体产生肺外损害做了较全面综述，在该类病人诊疗过程中需要格外关注。
