颅脑手术后麻醉复苏阶段癫痫发作病例报告
1.临床资料
病例1，68岁女性，因“思睡2年余”入住神经内科，MRI提示垂体大腺瘤，术前视野明显缺损，手术指征明确，转入神经外科，在全麻下冠状切口经额底入路切除肿瘤，手术时间8小时，术后1小时20分钟拔管，术后1小时52分钟出现全身抽搐，牙口紧闭，呼之不应，伴随氧饱和度下降、血压下降，予以镇静插管、升压药物微泵血压，急诊查头颅CT提示术区少量出血，颅内积气，骨瓣下少许积血积液。术后转监护室治疗，予以丙戊酸钠针微泵维持，维持3天后改口服，患者当夜再发1次，后住院期间未再发。
病例2，77岁男性，因“头痛伴左侧肢体乏力7天”入院。诊断为：①慢性硬膜下血肿（右侧）；②冠心病（支架植入术后）；③高血压病；④Ⅱ型糖尿病。术前CT及MRI提示右侧慢性硬膜下血肿，有明显的前后分隔，所以全麻下右侧慢性硬膜下血肿钻孔术（2孔，内镜辅助），手术时间2小时15分钟，术后1小时25分出现双下肢不自主抖动，左下肢明显，静推异丙酚。即刻头颅CT提示前后分隔腔内的少量积血和积气。丙戊酸钠针微泵维持，维持3天后改胃管鼻饲，患者第2天再发1次，后住院期间未再发。
2.讨论
颅脑疾病术后癫痫发作">癫痫发作根据时间分为即刻/早期/晚期3类，国内以24h/2w为分界线，国外以24h/1w为界线。在术后1~2周内发生，也就是即刻或早期癫痫发作的比例1%~42%，大部分是在10%以内。
术后癫痫发作的机制分为两点：①术后血液循环变化造成大脑局部缺血缺氧，引起脑组织及细胞破坏或变性，慢性供血不足造成；②术后颅内血管损伤渗出的血液成分或坏死组织所产生的自由基等各种病理因素导致的神经细胞电生理学改变。术后癫痫发作对于患者而言会增加脑水肿、缺血缺氧，也会有增加出血风险，从而造成神经功能损伤，甚至危及生命。
对于术后有癫痫发作的患者，预后也将存在不可避免的影响，但对于抗癫痫药物的预防使用却有不少争论。2000年美国神经病学会发表了一份关于新诊断的肿瘤患者预防癫痫治疗的建议稿，文章回顾了12篇能提供I/II类证据的文献均未发现预防癫痫药物的显著性作用，对于I类诊断的4篇文献做了统计分析，其结果提示，预防性抗癫痫药物的使用并不能降低癫痫的发作（OR=1.09，P=0.8），所以最终的意见不建议对新诊断脑肿瘤的患者预防使用抗癫痫药物，对于术前无癫痫的患者，术后1周内逐步减量或停用预防癫痫药物是比较合适的，特别是术后临床稳定及有癫痫药物副作用的患者。
然而Siomin等在2004年通过问卷调查了386位神经外科医生入组脑肿瘤患者预防癫痫药物的使用，其中136位是美国神经病学会和美国神经外科医师协会成员，96.3%的医生在手术前或手术中使用预防癫痫药物（288/299），57.5%医生会在6周内停用预防癫痫药物（172/299）。
2003年日本神经医学杂志发表的一篇关于术后癫痫的文章也提出指南性的意见：有癫痫病史、较严重的脑损伤">颅脑损伤和早期癫痫发作的患者需要考虑使用预防性抗癫痫药物，对于药物的使用没有特别推荐，对于高危患者需要在术前使用抗癫痫药物，苯巴比妥和苯妥英兰可在围手术期使用；对于停药时间，如果没有明显损伤的，可以在数月内，而如果有较严重的脑损伤患者需治疗2年；术后有癫痫发作的患者，需采用标准的抗癫痫治疗模式。
Joiner等荟萃分析了4篇随机对照研究，预防性癫痫药物的使用可以显著降低术后1周内的癫痫发作（RR=0.352，P=0.039），而对于术后总的癫痫发作却无显著性差异（RR=1.033，P=0.931）。
对于慢性硬膜下血肿钻孔手术的文献，其预防癫痫药物的使用的意见也存在争论。Battaglia等统计法国两家教学医院中99位行钻孔手术的慢性硬膜下血肿患者，术前预防癫痫组和无预防组患者术后癫痫发作概率分别为4.2%和5.9%（P=0.697），而Grobelny等统计哥伦比亚大学医学中心88位慢性硬膜下血肿钻孔手术患者，多因素回归分析提示术前AED的使用是唯一能降低术后癫痫的因素（OR0.10，P=0.013）。2012年中国抗癫痫协会专家组提出《中国颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识》，共识中对于预防癫痫药物使用及时机、术后癫痫发作的紧急处理等方面做出了详细的解答。其中预防药物的使用根据幕上疾病类型分为颅脑外伤、脑肿瘤、血管性病变及其他颅脑手术，包括颞叶病灶手术、存在皮层损伤的手术、颅内血肿急诊手术、颅骨修补等。共识建议预防癫痫药物使用时机为麻醉药物停止时开始使用。
本文2例患者在术前及手术结束时并未使用预防性抗癫痫药物，术后复苏阶段癫痫发作增加了患者的痛苦和经济负担。虽然对于预防癫痫药物使用有一定的争议，但在临床工作中却得到了绝大部分医生的认可，也得到了大部分文献数据的支持。所以在监控癫痫药物副作用的同时，应考虑预防使用抗癫痫药物。
