腰椎滑脱术后颅内积气病例分析
颅内积气简称气颅，是指由于各种原因使气体从外界进入颅内，并积存在脑实质、脑室、脑池及硬脑膜下的间隙内。主要由开放性颅脑外伤、颅内血肿、肿瘤、感染、硬膜外麻醉、胸腰椎穿刺术或医源性颅内操作不当引起，临床多见。腰椎滑脱手术引起的颅内积气的病例临床罕见，我院于2018年1月25日收治1例腰椎滑脱症患者术后出现颅内积气，报道如下。
临床资料
患者女性，66岁，因“腰部疼痛3年，加重1个月”于2018年1月25日以“腰椎滑脱症”入院。患者诉3年前劳累后出现腰部酸困不适，期间未行正规系统治疗。1个月前腰部疼痛症状再次发作并进行性加重。既往无颅脑外伤史。余无特殊。查体：步入病房，脊柱未见明显侧凸及后凸畸形，腰椎生理曲度存在。腰椎活动度因疼痛受限。L4/5、L5/S1棘间叩压痛（+），叩压时无下肢放射痛。双侧直腿抬高试验：右70°，左55°，左侧加强试验（+）。右侧髂腰肌、股四头肌、臀大肌肌力5级；胫前肌、胫后肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌、趾长伸肌肌力4级。左侧髂腰肌、股四头肌、臀大肌肌力4级；胫前肌、胫后肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌、趾长伸肌肌力3级。闭气挺腹试验（-），股神经牵拉试验（-）。左下肢第一跖骨及趾背侧皮肤感觉减退，鞍区及右下肢皮肤感觉未见异常。左侧膝腱、跟腱反射均减弱，右侧正常。病理反射未引出。末梢血运可。术前检查未见明显异常。MRI可见，L4椎体向前Ⅰ度滑脱（退行性），L3/4、L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出累及硬膜囊前缘及左侧神经根，L4/5黄韧带肥厚、椎管狭窄（图1）。
诊断：（1）腰椎滑脱症（L4）；（2）腰椎间盘突出症；（3）腰椎管狭窄症。经过科室充分术前讨论评估后，于2018年1月29日静吸复合全麻下行后路全椎板切开减压、髓核摘除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术（L4/5）。术中见黄韧带与硬膜囊广泛粘连，难以分离，硬膜囊严重受压，椎板钳操作过程中不慎撕破硬膜囊，裂口约5mm，脑脊液漏出约40~50ml，吸引器吸净脑脊液，迅速用止血棉片按压硬膜囊破口处5min，以医用胶（主要成分为α-氰基丙烯酸酯）喷至已备好凝胶海绵并将其贴至硬膜囊破口处，防止脑脊液继续渗漏。充分暴露术部椎管及神经根，探查见神经根松解良好。余手术过程顺利。术中C型臂X线拍片示L4椎体复位良好，内固定位置合适（图2）。手术时长2.5h，术中失血量150ml。
术后当晚患者生命体征平稳，诉双下肢活动欠佳，腰部除伤口疼痛外无特殊不适，引流量约100ml，为暗红色血性液体。给予心电监护、抗凝等相关治疗。术后2d引流量降至约15ml/d后拔出引流管，伤口愈合良好，无液体渗出。晚间患者自诉头部剧烈疼痛伴头晕、恶心，以前额部尤甚，全身麻木。查体：意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动灵活。旋颈试验（-）。血氧饱和度91％。考虑为脑脊液渗漏颅内低压，嘱患者取头低脚高位，长期医嘱予持续吸氧，头清胶囊（甘肃省中医院院内制剂，批号：Z04000846）每次5粒，每日2次以活血化瘀、止痛定眩。临时医嘱予以地佐辛注射液5mg肌注以镇痛，甲氧氯普胺注射液1mg肌注以止吐，注射用地塞米松磷酸钠注射液10mg联合甘露醇125ml静脉输液以脱水消肿。术后3d，患者头痛症状疼痛仍不缓解，进行性加重，剧烈难忍、烦躁不安、恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓、进食困难。查体较前无明显变化。考虑为颅内病变，行颅脑CT示，颅脑内见气体密度影，以双侧额部存在面积较大，颅内积气征象（图3）。患者头痛剧烈，常规止痛药无效，给予盐酸哌替啶50mg肌注一次镇痛，注射用头孢曲松钠2g静脉滴注以加强抗感染，转化糖电解质500ml以营养支持，继续高浓度吸氧，因呕吐药物控制欠佳，进食困难而增加补液需求。术后4d，疼痛部分缓解，尚能忍受，夜间入睡困难。术后6d，患者头痛开始减轻，恶心呕吐明显改善。术后7d复查颅脑CT示：颅内积气征象，与前片对比，气体明显吸收（图4）。术后9d，患者头痛、恶心呕吐症状消失，睡眠质量明显改善，停用镇痛及抗感染药物。术后12d复查颅脑CT示颅内积气完全吸收（图5）。但患者下地活动后仍有头晕、乏力等症状，平卧休息后缓解。术后16d，患者无特殊不适，生命体征平稳，好转出院。出院后1个月、3个月个随访，患者头部、腰部疼痛等症状消失，腰椎X线片（图6）示：腰椎内固定牢固在位，无内固定松动、位移，L4椎体复位良好。
讨论
颅内积气最早的个案报道见于1866年一位死于战争中士兵的尸检报告中。该士兵死于利器伤，伤口部位未见详细描述。“颅内积气”1914年首次被正式提出。颅内积气可以分为单纯性颅内积气和张力性气颅。单纯性颅内积气一般积气量较少，且很少引起脑组织移位，积气多能自行吸收。张力性气颅是指颅内对称或非对称气体积聚，占据颅腔空间，压迫并刺激脑组织，导致气颅周围脑组织血液循环受阻，引起局部脑水肿。颅内积气可以分为急性积气（<72h）和迟发性积气（>72h）。颅内积气的主要症状为头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐，亦可见昏迷、嗜睡、反应迟钝、视物模糊等。具体症状根据发病原因及积气量而有所不同，张力性气颅导致颅内压增高是产生症状最主要的原因，若大量积气致张力性气颅，可出现昏睡、昏厥、意识改变，严重者会形成脑疝，导致死亡。
目前对于颅内积气产生机制的假说为“球阀”机制和“倒瓶”机制。“球阀”机制是指空气经骨折或破口处进入颅内，但由于活瓣作用，空气不能外出；“倒瓶”机制是指脑脊液从漏口流出时，由于负压作用空气迅速进入颅内填补空腔。本例患者术前并无造成颅内积气的颅脑外伤、颅脑感染等常见致病原因，术后出现颅内积气，目前国内仅报道1例脊柱术后颅内积气。对于腰椎滑脱术后颅内积气发病原因尚不明确。通过查阅大量国内外文献，笔者发现脊柱术后颅内积气产生多有硬脊膜损伤处理不当或脑脊液渗漏史。然而与相对较高的脊柱手术硬脊膜损伤、脑脊液渗漏率相比，腰椎滑脱术后颅内积气近乎罕见，可见腰椎滑脱术后颅内积气还有其他原因。2006年Ozturk等报道了因椎弓根置钉错误发生了1例颅内积气患者。2010年Ayberk等报道了1例腰椎滑脱术后出现颅内积气，但未发现该患者有任何硬脊膜损伤和颅骨缺损，他们认为俯卧位导致腹内压升高，间接引起颅内压升高破坏筛板薄弱处，产生颅内积气。随后2015年Kleffmann等因应用双氧水消毒时气泡经硬膜破损处进入颅脑导致颅内积气。同年Andarcia等认为隐蔽性硬膜破损加之术后负压吸引器可致颅内积气。此外，赵郭盛等认为，肥胖、术后负压吸引器的放置也可能是患者产生颅内积气的原因之一。
本例患者术中黄韧带与硬膜囊广泛粘连，出现硬膜囊破裂和脑脊液渗漏，脑脊液漏出约40~50ml，患者术中体位为俯卧位，术前摆放体位及调节床体高低时患者出现了“头高脚底”位，为气体从破损硬膜处进入椎管上行至颅脑内提供了条件，符合颅内积气“倒瓶”机制假说。另外术者用吸引器吸净脑脊液及渗血放置止血棉片和凝胶海绵的过程用时较长，使得破裂的硬膜囊充分暴露于空气中，增加了椎管与空气的接触机会，这一因素使得颅内积气的产生成为可能。除此之外，术后2d医嘱存在不合理情况，甘露醇静脉输液以脱水消肿属于脊柱术后治疗神经根水肿而使用的常规治疗方式，一般临床用药2~3d。该药还可用于各种原因引起的脑水肿，有降低颅内压等功效。此次本例患者术中出现硬膜破裂，脑脊液渗漏本就产生颅内低压，该药物的使用可能产生低颅压性头痛，使得病情进一步加重。
关于颅内积气的诊断除其症状外，头颅CT是最简便、有意义的检查方式。因该病的症状不具显著特征性，腰椎滑脱术后颅内积气引发的症状易被误诊、漏诊，易与其他颅脑疾病混淆或脑脊液漏所致低颅压综合征共同存在。临床上，颅内积气致剧烈头痛、恶心、呕吐外，还可导致其他严重并发症如癫痫、复视等。腰椎滑脱术后如若出现剧烈头痛等反常症状，其他颅脑疾病未能解释症状时，应及时行头颅CT检查，注意鉴别诊断，明确诊断后及早治疗。
颅内积气的治疗分为保守治疗和手术治疗。一般单纯性积气及少部分张力性积气无明显症状时，可采取保守治疗使颅内积气自行吸收。保守治疗一般以镇痛缓解症状、抗感染防止发生颅内感染、补液以促进气体排出、高浓度氧气吸入以促进颅内气体吸收并提倡预防性使用抗癫痫药物等。嘱患者卧床休息，避免咳嗽、剧烈活动等对气体吸收不利行为。Shih等报道对于硬膜外麻醉导致的严重颅内积气，高压氧疗是快速、有效的治疗方式。但对于急性颅脑外伤患者高压氧疗可以导致颅内积气加重，故外伤所致颅内积气不建议使用高压氧疗。腰椎滑脱术后颅内积气患者高压氧治疗是否可行尚未见报道。气颅及脑脊液渗漏可导致血脑屏障破坏，一般使用抗生素治疗1~2周。
此外，术后伤口加压包扎、引流液减少的情况下尽早拔出负压引流管均有利于病情的恢复。如果病情未见明显好转，发现积气持续增多、症状进行性加重时，多选择手术治疗。手术选颅脑部积气最高部位钻孔减压，避免病情进一步加重。因此脊柱相关手术中，一定要谨慎、规范操作，避免硬脊膜损伤。腰椎滑脱术后一旦发生剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，应密切观察患者病情、及时考虑颅内积气可能、行颅脑CT以明确诊断，积极采取头低脚高位、吸氧、补液、镇痛、抗感染、抗癫痫等治疗。在治疗过程中，密切结合病情的特点及发展趋势，细心、灵活、规范使用药物，切忌生搬硬套。
