全麻术后气管导管拔出困难病例分析
1.患者资料
患者，女，60岁，身高150 cm，体质量46kg。因“外伤后致右膝部肿痛伴活动受限3h”入院，入院后诊断为“右髌骨骨折”拟择期手术治疗。患者否认心脏疾患和传染病史，无糖尿病、高血压病及手术麻醉史。麻醉科医生术前会诊测血压（BP）115/75mmHg、心率（HR）78次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，心肺听诊无特殊，预测无气管插管困难。
胸片显示双肺纹理增多、右肺门影增浓；B超示血吸虫性肝病、脾肿大；心电图（ECG）检查显示正常；血液生化测定白球蛋白值和比值、肌酐、尿素氮均正常范围，血糖5.34mmol/L、血钾4.1mmol/L、血钙2.23mmol/L。血常规结果示血红蛋白（Hb）88g/L，红细胞压积（Hct）27.3%，血小板（Plt）42×109/L，ASA分级Ⅱ级。
考虑到患者Plt低于50×109/L，选择气管插管静吸复合全麻下行右髌骨骨折切开复位内固定术。患者入手术室后测BP135/80mmHg、HR97次/min、SpO2 98%，予以持续ECG、无创血压、HR、SpO2监测。吸氧去氮3min后依次静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚75mg、维库溴铵6mg行全麻诱导，待肌肉松弛完善后顺利经口插入ID7.0mm带钢丝加强型气管导管（中外合资江西奥格兰医疗器械有限公司），听诊双肺呼吸音清晰对称后固定气管导管接麻醉呼吸机行正压通气（IPPV）［潮气量（VT）300mL，F12次/min］。术中持续低流量吸入1%～2%七氟醚、丙泊酚持续微泵（20mL/h）维持全麻。术中血流动力学稳定，手术过程顺利，历时75min，于当日上午10：15手术结束，10min后患者自主呼吸恢复，VT约250mL，予以新斯的明2mg+阿托品0.5mg拮抗残余肌松，患者VT增大至350mL，能按指令抬头、伸舌，握拳有力，自主呼吸空气5min后SpO297%，BP、HR正常，充分吸净气管和口腔内分泌物后于10：40准备拔管（此时距诱导插管100min、术毕25min），抽尽气囊内空气后发现气管导管拔出困难。
考虑到可能系患者苏醒声带张力已恢复或喉痉挛所致，立即吸氧并静注丙泊酚30mg待患者入睡后（考虑到前期患者已完全苏醒，此时追加小剂量丙泊酚镇静拔管属安全，相当于一定麻醉深度下拔管）再次试拔，仍未成功。后更换2位麻醉医生各尝试一次均失败。此时怀疑气管导管套囊注气细管堵塞或指示套囊单向活瓣故障，未能将气管导管套囊内气体完全抽尽，遂向套囊内注入生理盐水5mL，发现并无阻力且顺利抽出5mL生理盐水，从而排除了套囊不能放气的原因。
为避免强行拔管可能导致的声带损伤，急请上级医院专家会诊。上级医院医生了解处理经过后听诊患者双肺呼吸音清晰，用吸痰管检查气管导管通畅。再次静注丙泊酚30mg待患者入睡后用视频喉镜检查声门口，发现声带水肿明显且紧贴气管导管，导管与声带间几无空隙。立即静注甲强龙40mg，并用喉麻管在咽喉、声门周围喷雾2%利多卡因5mL，通过气管导管向气管内喷雾2%利多卡因3mL，继续吸入纯氧，10min后再次用视频喉镜观察声门，此时发现气管导管与声门裂下方出现间隙，遂在直视下轻轻旋转带钢丝气管导管，发现皱缩隆起的套囊卡在右侧声带内下方，继续将导管逆时针旋转使皱缩隆起的套囊位于声门裂上方，该气管导管终于稍有阻力地顺利拔出（此时距术毕约120min，拔管前患者苏醒完善，生命体征平稳，自主呼吸空气时SpO2 97%）。
导管拔出后患者发音嘶哑，出现吸气性哮鸣音（但听诊双肺呼吸音清晰无干湿啰音），考虑存在喉、声门及声门下水肿，立即雾化面罩吸入肾上腺素（0.25mg+0.9%氯化钠10mL）、静注地塞米松10mg；30min后患者呼吸平顺，吸气性喘鸣音消失，患者清醒满意，血液动力学平稳，呼吸空气SpO2 97%，安返病房，术后1周顺利出院，无呼吸道感染、气管插管相关并发症发生。
2.讨论
全麻术后拔除气管导管是麻醉科的常规操作，相对于气管插管困难而言，气管导管拔出困难比较罕见。气管导管拔出困难最常见的原因是导管套囊仍在膨胀状态，严重和少见的气管导管拔出困难的原因包括气管导管固定、头颈部手术中缝住了气管导管、打结的胃管、肿胀或紧张的声门、意外的导管“倒刺”等。但本例显然可以排除前4个原因，结合病史和视频喉镜下观察结果，本例导管拔出困难是声门肿胀、声带紧张以及皱缩隆起的柱状套囊起到了导管“倒刺”的作用等几个因素综合所致。
本例气管插管经过顺利、手术麻醉时间较短（约100min）、麻醉手术过程平顺、无过敏等意外，导致声门水肿的诱因推测是气管导管选择不当（150 cm老年妇女插ID7.0mm带钢丝气管导管）和套囊注气过量套囊内压力过高，偏粗的气管导管和套囊内高压压迫声门和气管黏膜组织，导致声门和声门下水肿，患者苏醒拔管时声门紧张，加之抽气后皱缩隆起的套囊意外起到了导管“倒刺”的作用进一步加剧了拔管困难。
临床上遇到套囊排气后导管依然不能拔出时，应首选视频喉镜或纤支镜检查，明确原因，再考虑其他辅助手段包括外科手段拔管，应避免盲目过度用力的拔管动作导致声带或声门下组织损伤、气管内出血等严重并发症。本例借助了视频喉镜明视下利用喉麻管充分的咽喉部和气管内表麻配合快速起效的皮质激素甲强龙，缓解了水肿痉挛的声带，在此基础上，旋转导管解除了因抽气后皱缩隆起的柱状套囊形成的所谓的导管“倒刺”对声带的作用，顺利拔出了气管导管。本例另一特点是套囊放气后气管导管未漏气，提示该患者导管选择不当和/或存在声门及声门下水肿，因而，拔管前后积极防治声门及声门下水肿非常必要。
有研究发现，套囊漏气试验可在一定程度上预示拔管后上气道阻塞和再插管的可能，若不漏气应警惕拔管后上气道阻塞的高风险，有较高的临床指导与参考价值。尽管拔管前应用类固醇激素预防声门水肿的效果还未证实，但目前临床上对拔管后发生喘鸣的高危患者仍预防性使用皮质激素；声门或声门下水肿的综合治疗措施包括气道加温、保湿、雾化吸入肾上腺素（0.25～1mg）和静注地塞米松（0.25～0.5mg/kg），如果梗阻严重、持久，应考虑重新插管或气管切开。
有研究显示，氢化考的松不能明显降低拔管后喉水肿的发生率，但地塞米松治疗拔管后喘鸣有效。本例患者静脉使用地塞米松及肾上腺素雾化吸入对症处理后水肿消退迅速，效果良好。近年来，带螺旋钢丝增强型气管导管因其不易折屈压扁的优点应用逐渐增多，但值得注意的是因其生产时需在导管内壁衬入弹簧钢丝，部分产品的导管壁较普通气管导管厚，因而，相同内径的带钢丝气管导管其管壁外径较普通气管导管稍粗，这在小儿和身材矮小、声门偏小的女性患者导管型号选择时应特别注意，因为目前气管导管型号的选择习惯均是参照普通非加强型气管插管。
此外，临床使用发现部分带螺旋钢丝增强型气管导管的套囊成圆柱形而非椭圆形（图1），当套囊内气体抽尽后，圆柱形套囊的上端常形成一圈隆起，形成所谓的导管“倒刺”（图2），这种导管“倒刺”对一般成人影响不大，而对小儿和身材矮小、声门裂较小的女性患者则有特殊意义，“倒刺”作用于一侧或双侧声带可导致拔管困难（或声带损伤），本例即是教训。因此，对这类患者导管型号的选择宜个体化（导管外径与患者小指末节直径相当）、套囊呈椭圆形的气管导管，以防术后拔管困难或声带损伤。
图1 三种导管套囊注气后的不同形状。1：普通导管气囊注气后呈椭圆形；2：国产加强型导管气囊注气后呈圆柱形；3：进口加强型导管气囊注气后大致呈椭圆形.
图2 三种导管套囊排气后的不同形状。1：普通导管气囊排气后紧贴管壁；2：国产加强型导管气囊排气后形成“倒刺”；3：进口加强型导管气囊排气后紧贴管壁.
