右侧颞顶叶神经内分泌癌病例分析
神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）是一种起源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤，临床上常见于消化系统，发生于颅内者极为罕见。济宁医学院附属医院2018年7月收治1例右侧颞顶叶神经内分泌癌，现报告如下。
1.病历摘要
女，69岁；因“头痛头晕、走路不稳伴乏力1周余”入院。查体：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力4级。颅脑MRI平扫：右侧颞顶叶见巨大囊实性肿物，肿物信号不均匀，囊壁厚薄不均，呈T1WI等信号、T2WI略高信号影；囊性部分呈T1WI明显低信号、T2WI明显高信号影，内可见分层；病灶大小约6.4 cm×5.5 cm×5.8 cm，边界清晰，邻近脑组织受压移位，右侧侧脑室受压，右侧大脑半球脑沟裂变浅消失，中线结构局部左偏。Gd-DTPA增强扫描：病变呈不均匀环状强化，囊性部分未见强化。
下腹部CT检查示：直肠上段及升结肠管壁显示较厚（升结肠为著），病人及家属拒绝进一步检查。初步诊断：右侧颞顶叶占位性病变。经充分术前准备后在静吸复合麻醉下行病变显微切除术。顶后皮质见肿瘤呈肉红色、鱼肉状，囊变明显，边界不清，内侧与侧脑室相通，肿瘤囊液呈黄色，显微镜下切除肿瘤后送检。术后病理示NEC；免疫组化结果：CK核旁、TTF-1、CD56、Syn、CgA、NSE、CAM5.2均阳性，Ki-67阳性（＞75%），波形蛋白、GFAP阴性。术后第1天复查颅脑CT：病变全切除，颅骨内板下见多发积气及条片状高密度影，颅内术区见混杂密度影，右侧脑室略受压，中线结构居中。术后病人头痛头晕症状缓解。
术后第9天，病人及家属拒绝放化疗要求出院。出院时病人神志恍惚，右侧肢体肌力4级，左侧1级。术后2个半月，病人因“头痛、呕吐”再次就诊，查体：右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，病人拒绝进一步检查，考虑肿瘤复发，给予脱水、补液等对症支持治疗。术后5个月，病人死亡。
2.讨论
NEC起源于神经内分泌细胞，神经内分泌细胞在人体内分布广泛，兼有神经细胞和传统内分泌细胞功能，除传统内分泌器官外，在肺、胃肠道等处均存在神经内分泌细胞，这些部位和器官均可发生神经内分泌肿瘤。NEC是神经内分泌肿瘤的低分化状态。颅内NEC是极为罕见的恶性肿瘤，目前尚不明确颅内是否存在神经内分泌细胞。2005年，彭林等报告首例左顶叶NEC。
目前报告的NEC多为颅外向颅内转移，或邻近部位向颅内侵袭，原发或原发灶不明者少见。本例下腹部CT检查示：直肠上段及升结肠管壁显示较厚（升结肠为著），但病人拒绝进一步检查，不能确定该例NEC是否原发于颅内。
2.1颅内NEC的临床表现和诊断
神经内分泌肿瘤的特征是产生和分泌肽类激素、胺类激素或存在分泌颗粒。颅内NEC的临床表现多是颅内占位性病变引起的各种症状，如头痛、呕吐、乏力、肢体活动障碍等。少数NEC病人可出现内分泌功能异常，如体重增加、多饮多尿。本例未出现相应内分泌症状，仅表现为头痛头晕、走路不稳等颅内占位性病变产生的症状，属于无功能性NEC。颅内NEC无特异性影像学表现及特定发生部位。既往报告NEC可呈囊实性、脑膜瘤样、胶质瘤样或转移瘤样，可位于鞍区、松果体区、小脑半球、额顶叶、海绵窦区或颅内多发等。
本例发生在颞顶叶，MRI呈囊实性，与高级别胶质瘤、毛细胞型星形细胞瘤和脑脓肿影像学表现相似。免疫组织化学检查中NSE敏感性强但特异性差，CgA和Syn敏感且特异性强，常用作诊断指标。本例术后病理免疫组织化学结果示：Syn、CgA、NSE均阳性，可以确诊为NEC。颅内NEC临床及影像学表现缺乏特异性，确诊仍然依靠病理检查。
2.2颅内NEC的治疗和预后
目前NEC还未形成标准治疗策略，多采用手术治疗，辅以术后放、化疗。CAO等首次报告1例颅内多发NEC，病人先后接受3次手术切除，前两次病人拒绝放、化疗，第3次术后接受全脑放疗和化疗，随访10个月，治疗效果良好。对高级别恶性NEC，最大限度手术切除，术后辅以放、化疗，是一种推荐的治疗方式。有报告选用化疗、X-刀、切线放疗相结合的方法治疗颈部多个淋巴结转移的NEC，病人术后生存时间延长近3年。研究显示：表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂和血管生成抑制剂用于肺NEC脑转移，可改善病人预后。
本例出院后未行放、化疗，随访5个月，病人死亡。综上所述：颅内NEC罕见，临床表现和影像学表现缺乏特异性，确诊依靠病理检查。进一步深入研究颅内NEC的治疗策略，延长病人生存期，应是重点研究探索的方向之一。
