一例突发右侧肢体无力病例分析
临床资料
简要病史：女性，25岁，因“发热20余天，突发右侧肢体无力4天”入院，患者入院前20天受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴咳嗽，咳嗽时伴头痛，给予口服感冒药略有好转；入院4天前安静状态下突发右侧肢体无力，行走轻度乏力，右手持物不稳，无言语不利，头部CT提示“左侧脑桥低密度灶”。近1月体质量下降5kg。既往体健。
入院查体：血压118/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)，余查体资料暂缺。
实验室检查：
(1)血常规、凝血功能、肝炎、自身抗体、体液免疫、髓过氧化物酶、蛋白酶、自身免疫缺陷病毒、梅毒、肿瘤标记物、甲状腺功能等均正常。
(2)生化：
C反应蛋白1.10mg/dL(↑)
动态红细胞沉降率25mm/h(↑)
总胆固醇3.06mmol/L(↓)
HDL-C：0.77mmol/L(↓)
LDL-C：1.40mmol/L(↓)
甘油三脂2.95mmol/L(↑)
余生化全项大致正常。
(3)脑脊液：初压120mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，无色透明，潘氏试验阴性，白细胞53/nL，红细胞1/nL，单核73.6%，多核26.4%，糖1.9mmol/L(↓)，氯化物121.8mmol/L，蛋白46mg/dL(↑)，腺苷脱氨酶3U/L，脑脊液病原学阴性。
(4)病原学检查：血结核杆菌抗体试验阳性，血肺炎支原体抗体IgM阳性，血肺炎衣原体抗体IgM阳性；血混合淋巴细胞培养＋干扰素检测A：>1000SFCs/106，血混合淋巴细胞培养＋干扰素检测B：164SFCs/106，血真菌-β-D葡萄糖<10pg/mL，血降钙素原0.11ng/mL。
影像学检查：
(1)头颅MRI：见下图。
(2)头部MRA和颈部CTA：未见明显异常。
该患者的脑桥病灶为何种性质？下一步应当进行什么检查？如何进一步治疗？
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影像分析
头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。
进一步检查
胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。
支气管镜检查：左肺尖后端支气管镜活检提示支气管黏膜慢性炎症；石蜡切片提示典型分支杆菌阴性，结核杆菌临界阳性。
诊断：肺结核、脊柱结核合并脑桥结核
治疗
患者入院后第2天开始反复间断发热，多于午后，体温最高38.9℃，无咳嗽、咳痰，给予对症处理体温方可下降。请神经外科医生会诊，由于病变处于脑干，立体定向活检风险比较大，未进行活检。
入院后第4天行肺CT检查提示双肺粟粒样结节，结核血行播散合并气道播散，进而转往某传染病医院进一步治疗，给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗结核治疗”，12个月后随访，患者无发热，右侧肢体无力完全恢复。
讨论
脑结核瘤是非常罕见的颅内占位性病变，是由于结核分支杆菌经血行播散至颅内形成的肉芽肿，仅占结核病的1%。脑结核瘤多继发于身体其他部位的结核病，原发灶以肺部居多，好发于儿童、青少年、年老体弱、抵抗力低下或免疫缺陷患者。
成人脑结核瘤主要表现为发热、头痛、结核性脑膜炎、困倦、癫痫发作、精神异常及其他局灶性症状；儿童多表现为脑积水、发热、结核性脑膜炎和呕吐等。近来有研究报道，脑桥结核可以表现为八个半综合征、一个半综合征、水平性核上性凝视麻痹、桥脑腹外侧综合征等。
脑结核瘤多无明确的结核病史或颅外结核活动病灶，病前发热少，病变部位大多位于幕上，且以额、颞叶居多，仅4％累及脑干。影像学检查首选MRI，其中弥散加权成像、弥散张量成像、弥散纤维束成像、磁共振波谱分析的敏感性均优于头CT。脑结核瘤的影像学特征为多分布在大脑皮质、脑干、小脑等部位，脑基底池好发，常呈多结节状融合，囊内信号不均匀，增强扫描可见明显强化。
鉴别诊断方面应当注意与脑胶质瘤、转移瘤、脑囊虫病、脑脓肿及其他肉芽肿性病变、脑梗死相鉴别。脑活体组织检查对于明确病灶性质非常必要。
在治疗方面，抗结核治疗一般采用异烟肼、利福平、链霉素及吡嗪酰胺联合治疗，总疗程18个月。在有效的抗结核治疗下患者预后良好，绝大多数脑结核瘤可在1～4个月内缩小，3～12个月内消失。药物治疗无效或有不能控制的颅内高压以及术前不能定性者可采用手术治疗。
在面对颅内孤立的不典型部位病灶、且无任何临床症状患者需进行结核相关的筛查，尤其是尽快完善头部MRI检查和腺苷脱氨酶的测定。当遇到粟粒性肺结核伴血性播散性肺结核患者，尽管没有任何神经系统症状和体征，也要积极完善头颅MRI检查，尤其是对颅内有结节病变、有显著增强效应时更为重视，结合脑脊液、脑组织活检等其他检查明确诊断。
