宫颈大细胞神经内分泌癌病例分析
患者女，29岁，5个月前行“剖宫产术”，产一男活婴，恶露持续时间52天；2个月前无明显诱因出现阴道不规则出血，量少，色鲜红，伴褐色，无腹痛、腹胀、发热等不适，无同房接触性出血史。患者于7天前至当地医院就诊，TCT提示：1.炎症反应性细胞改变；2.可见不典型细胞，疑上皮内病变；HPV18（+）。行宫颈赘生物活检术，病理提示：宫颈非角化型鳞癌；HPV18（+）。患者为进一步治疗来我院就诊。妇科检查：宫颈后唇可见直径约2 cm病灶，触血阳性；三合诊右侧骶主韧带缩短，弹性可，左侧骶主韧带未触及异常。余体格检查未见明显异常。
MRI检查：子宫体积形态正常。宫颈后壁肌层增厚，内可见团块状长T1、稍长T2信号（图1、2），DWI上呈稍高信号（图3），病变范围约3.1 cm×2.0 cm×3.7 cm，未见阴道明显受累。S3椎体及骶管内可见片状长T2信号。静脉注入Gd-DTPA增强扫描，宫颈后壁病灶呈明显不均匀强化，延迟期强化程度稍下降，呈略高信号（图4、5），时间-信号强度曲线呈流出型（图6）。CT检查：肝脏内可见多发大小不等类圆形低密度影，边界模糊，增强轻度强化；右肺中下叶可见多发结节。
图1矢状位T1WI示肿块位于宫颈后壁肌层，呈长T1信号（↑）；图2矢状位T2WI示肿块位于宫颈后壁肌层，呈稍长T2信号（↑），S3椎体及骶管内也可见片状长T2信号；图3DWI上病灶呈稍高信号；图4轴位增强T1WI示宫颈后壁病灶呈明显不均匀强化；图5轴位增强T1WI延迟期病灶强化程度稍下降，呈略高信号；图6时间-信号强度曲线呈流出型
手术及病理：患者行腹腔镜下子宫广泛切除+双侧附件移位+盆腔淋巴结清扫术，术后将切除的子宫及盆腔双侧淋巴结组织送常规病理检查。镜下可见肿瘤细胞大，排列紧密呈小梁状，胞质丰富，并可见“地图”样坏死灶。免疫组织化学检查：CK、CD56、Syn（+），CK5/6、P40、P63（－），Ki-67（约70%+）。病理诊断：（宫颈）大细胞神经内分泌癌（图7）。
图7病理图。镜下可见肿瘤细胞大，排列紧密呈小梁状，胞质丰富，并可见“地图”样坏死灶（HE×200）
讨论
宫颈大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）是一种罕见的宫颈神经内分泌肿瘤，约占宫颈原发肿瘤的0.087%～0.6%，恶性程度极高，在早期就可发生血行转移和淋巴转移，术后复发率高。有文献报道，LCNEC的发生与高危型人乳头状病毒（HPV）感染有关，尤其是HPV18型。本例患者HPV18（+），在肝脏和右肺上发现了多个转移病灶，S3椎体及骶管也可见异常信号，并伴有盆腔淋巴结的转移。
LCNEC病理特征为肿瘤细胞大，排列紧密，胞质丰富，核仁明显，有丝分裂频繁，肿瘤细胞核分裂象活跃（＞10个/10HPF），并伴有广泛的坏死。免疫组织化学检查可以发现神经内分泌标记物，如CK、CD56、Syn、CgA和NSE等。本例患者CK、CD56、Syn均（+）。LCNEC临床表现无特异性，主要表现为阴道异常出血。LCNEC罕见，影像描述较少。
曾裕镜等认为肺外神经内分泌癌常为单发实性肿瘤，MRI表现为混杂长T1、混杂长T2信号，增强扫描动脉期肿瘤明显不均匀强化，门静脉期仍呈高信号。薛鹏等也认为动脉期不均匀明显强化、延迟期仍表现轻中度强化可作为肺外神经内分泌癌的重要特征。张弦等认为在宫颈癌进行动态增强时，时间-信号强度曲线呈快速上升及快进慢出型，延迟扫描时肿瘤边缘显示清晰，对肿瘤检出的意义较大。
本例MRI增强检查中肿瘤呈明显不均匀强化，延迟期强化程度稍下降，呈略高信号，时间-信号强度曲线流出型。笔者认为上述影像表现对于LCNEC的术前诊断有一定的价值，在诊断时还需与小细胞神经内分泌癌、低分化腺癌、黑色素瘤等相鉴别。最终确诊仍需靠病理和免疫组织化学检查。
