上睑提肌联合Mnller7s肌缩短矫正轻中度先天性上睑下垂...
先天性上睑下垂是临床常见的一种疾病，其首 要表现为睁眼平视前方时上睑睑缘遮盖瞳孔超过 2 mm，视线受到不同程度阻挡。上睑下垂对患者外 观可造成不良影响，严重者甚至影响视网膜感光细 胞的发育，导致弱视。造成上睑下垂的原因较 多，临床上一般采用手术治疗，我们于2014年1月至2016年12月对收治的轻、中度先天性上睑下垂 患者采取上睑提肌联合Mciller’s肌缩短的手术方式 进行治疗，效果较好。
资料与方法
一、临床资料
本组共31例，男8例，女23例，年龄9～38岁， 均为先天性上睑下垂患者。单侧上睑下垂24例，双 侧不同程度上睑下垂7例，共计38只眼。轻度下垂 24只眼，中度下垂14只眼。
二、治疗方法
(一)术前检查①测量上睑提肌肌力：肌力在 4 mm以上方可采用本术式。②测量患者上睑下垂 量：双侧上睑下垂时患者平视下上睑缘覆盖角膜 3～4 mm，下垂量为1～2 mm，即轻度下垂；上睑缘 覆盖角膜5～6 mm，下垂量为3～4 mm，即中度下 垂；上睑缘覆盖瞳孑L 1／2以上，或下垂量大于4 mm， 即为重度下垂。若为单睑下垂则平视时两侧上睑缘 高度之差为上睑下垂量。本组选择轻、中度患者进 行手术。③其他相关检查：Beu征阴性、上直肌功能 及额肌功能测定良好者需保守手术，减少提升量；如 存在Horner综合征及下颌一瞬目现象则不适宜使用 单纯上睑提肌缩短术式；非进行性重症肌无力患者 可采取结合睑板切除的术式进行治疗；上睑迟滞者 适宜于上睑提肌缩短同时做节制韧带的充分松解。
(二)手术方法双侧上睑下垂按6～8 mm宽 重睑线设计切口，单侧患者参照健侧眼睑形态或者 根据患者要求设计切口。l％盐酸利多卡因(含l／ 20万肾上腺素)局部浸润麻醉，按设计线切开上睑 皮肤，分离切口下唇皮肤与眼轮匝肌，去除切口下方 1条约3 mm宽眼轮匝肌，暴露睑板上缘及眶隔反 折，于眶隔后壁与上睑提肌之间的间隙向上分离至 节制韧带水平，向上牵引眶隔与眶隔脂肪，充分显露 节制韧带，视紧张程度不同，在上睑提肌浅面将节制 韧带内外眦两端垂直方向剪断约2～5 mm。用眼睑 拉钩翻转上眼睑，上穹窿部注射少量1％盐酸利多 卡因(含l／20万肾上腺素)溶液，于上穹窿内、外侧 分别作1个3 mm垂直切口，弯剪在两切口间结膜 下水平剥离，形成一层菲薄的结膜组织，将紧贴结膜 的Mnller’s肌保留在上睑提肌面，在两切口间形成 隧道，隧道内放置橡皮条，橡皮条两端置于结膜面 外；组织剪经由上穹窿内外侧切口向皮肤面锐性分 离，由上睑提肌面穿出后，将橡皮条两端从睑结膜切 口自上睑提肌处穿出。血管钳提起橡皮条上方的肌 肉组织，即为上睑提肌．Miiller’s肌复合体，在约睑板 上缘水平剪开上睑提肌，于其下方的Mtiller’s肌和 睑结膜间隙向上分离至超过穹窿部5 mm左右。如 有小的睑结膜穿孔，可用7加丝线缝合修补。从两 侧垂直剪开上睑提肌一Mnller’s肌复合体，中间保留 20～25 mm宽度，向下方适当力度牵拉。按照每矫 正l mm下垂量缩短上睑提肌4～5 mm的标准，以 5．0丝线分别于内、中、外3个位置做褥式缝合，将 肌肉复合体固定于睑板中上1／3处，调整缝合高度，直至睑缘弧度自然、上睑缘位于角膜上缘水平或偏 下约0．5 mm。若矫正效果仍难以满意，可梭形切除 1～3 mm宽度的睑板组织，予7—0丝线缝合结膜。 将肌肉复合体高度调整合适后剪除多余的肌肉瓣， 断端边缘6_0丝线连续缝合于睑板上。根据患者皮 肤量适当去除上睑皮肤，7加丝线穿过上睑提肌腱 膜，间断缝合上睑皮肤切口。
(三)矫正效果评价矫正良好：上睑缘遮盖角 膜缘0～2 mm，弧度流畅自然，双侧对称。矫正一 般：上睑缘遮盖角膜2 mm至瞳孔缘之间，弧度自 然，双侧基本对称，双侧上睑缘位置高度差小于2 mm。矫正不足：上睑缘遮盖至瞳孔上缘，双侧上睑 缘位置高度差超过2 mm。过度矫正：上睑缘超过角 膜缘以上水平嵋1。无效矫正：上睑下垂状况与术前 相同或更甚。其中矫正良好和矫正一般均为有效矫 正，用于计算有效率。
结 果
本组31例38只眼，均于术后6～7 d拆线。 33只眼双侧对称或基本对称，无成角畸形或睫毛 内、外翻，上睑肿胀轻，无球结膜水肿；3只眼眼睑中 度肿胀，1只眼球结膜轻度水肿，但均在2周内消 肿；2只眼睫毛内翻，3个月后逐渐改善，无明显自觉 症状；1只眼术后2周固定松脱，上睑下垂复发，再 次手术后矫正良好。29例36只眼术后2周内出现 不同程度眼睑闭合不全，l～3个月后症状大部分明 显改善，7只眼术后6个月仍存在闭合不全，其中 6只眼闭合时睑裂小于2 mm，1只眼为2～4 mm，均 未发生暴露性角膜炎。本组病例中27例31只眼获 6—24个月随访，平均随访时间约13个月。术后 3个月时进行矫正效果评价，矫正效果良好12只 眼；矫正效果一般21只眼；矫正不足3只眼；过度矫 正1只眼；无效矫正1只眼，有效矫正率86．8％。随 访后期(大于6个月)对矫正效果再次评估，评价结 果与之前基本相同(图1，2)。
讨 论
上睑下垂的危害不言而喻，一般均应尽早治 疗。矫正的目的是恢复正常的睑裂高度，使视轴 无遮挡，避免出现弱视，除了生理功能要求外，更重 要的往往是满足患者的美容需求。从解剖结构上来 看，上睑提肌在横韧带下方向前延伸形成腱膜，与眼 轮匝肌交联，扇形附着于内、外侧眶韧带上。Mnller’s肌位于提上睑肌下方，起源于提上睑肌后 间隙深层筋膜组织，向下延伸附着于睑板上缘，是上 睑上提的主要动力来源。当提上睑肌和Muller’s肌 薄弱、松弛，则上睑上提动力不足，出现上睑下垂。 通过增强此2处肌肉肌张力和肌紧张度来矫正上睑 下垂，符合正常生理结构。
图1 患者女，27岁，诊断为左眼中度先天性上睑下垂，行上睑提肌联合Mnller’s肌缩短术治疗 A，B：术前正位；B：术后随访6个月正、斜侧位；C,D：术后随访6个月正、斜侧位，效果满意，矫正效果评价为良好
图2 患者男，34岁，诊断为有眼中度先天性上睑下垂．行上睑提肌联合Mnllrr7s肌缩短术 治疗A：术前正位；B：术后随访12个月正位，效果满意，矫正效果评价为良好
在应用上睑提肌修复上睑下垂的报道中，大多
术式采用单纯的皮肤切口或结膜切口，这样由外而 内或由内而外分离时，为避免损伤结膜或眶隔难以 充分剥离，从而在向下牵拉固定时，因深面组织的牵
拉粘连，肌肉瓣活动受限，影响手术效果。尤其采用 皮肤入路时，为避免穿透睑结膜，通常在分离上睑提 肌时剥离层次偏浅，难以将与结膜附着紧密的
Miiller’s肌分离出来，同时分离上睑提肌深面时还 容易损伤Mnller 7 s肌，致使提睑力量下降。而上睑
提肌．Mnller’s肌复合体与单纯上睑提肌相比，力量 更强，在达到相同矫治效果时需分离的距离更近、切 除组织量也更少，降低了手术难度。
传统的皮肤结膜联合切口上睑提肌缩短徙前术中，分离上睑提肌深、浅面后，显露 节制韧带，向下牵引剪开肌肉两侧， 并将节制韧带内外眦两侧方向剪 断，以利于肌瓣充分前徙H1。我们 的方法是先作皮肤入路于上睑提肌 浅面分离后直视下松解节制韧带， 再进行结膜面的剥离。理由如下： ①泪腺分布于上睑中外侧部，被上 睑提肌腱膜分隔为上下两叶，深面 剪切操作可能损伤泪腺；②节制韧 带主要位于上睑提肌浅面，限制肌 肉过度收缩，同时对睑上提有一定 作用，浅面离断即可达到松解目 的；③肌肉深浅两面剥离并向下牵 引时，不容易充分暴露术野，盲视下 垂直剪开穹隆部上睑提肌两侧及剪 断节制韧带时，可能损伤上睑提肌 深面结膜上穹窿组织，该部位为上 睑提肌与上直肌鞘之间纤维组织延 伸止点形成的上穹窿check韧带， 损伤后会对上睑运动和稳定性造成 影响，且减少了一种后续修复的 手段；④操作更直观、简便，可减少 眼球损伤的风险。
上睑下垂矫治方法很多，常见的额肌瓣悬吊术、 上睑提肌缩短术、睑板．Mnller7s肌切除术、联合筋膜 鞘术等，各自有其适应证和优缺点。额肌瓣手术适 用于提上睑肌肌力小于4 mm的病例，轻度上睑下 垂较少选择；单纯提上睑肌缩短术提升量不足，中度 上睑下垂矫正效果欠佳；睑板切除可以获得有效治疗效，但部分观点认为这样会影响眼睑稳定性和泪 液分泌，缩短肌肉能提供足够矫正效果时，应尽 量避免切除睑板；上睑联合筋膜鞘术效果良好，但术 式稍显复杂，掌握不好容易出现上直肌损伤导致的 眼球运动异常和上睑退缩等并发症，发育不完善 的儿童患者不宜采用。比较以上术式，我们的方法 简单，易于掌握，对轻、中度上睑下垂有着良好的矫 正效果，儿童患者也可适用。不足：①上睑提肌肌力 小于4 mm或重度上睑下垂患者不适宜应用本术 式；②步骤偏多，手术时间较单纯上睑提肌缩短术式 长，牵拉等机械损伤导致组织肿胀等因素容易干扰 肌肉缩短量的判断；③复合肌瓣提供的提升力相对 较大，缩短量难以精准估测。
参考文献略。
