创伤性髋关节脱位合并静脉血栓栓塞及坐骨神经损伤...
创伤性髋关节脱位合并静脉血栓栓塞及坐骨神经损伤病例报告
临床上创伤性髋关节后脱位合并坐骨神经损伤的报道很多，但是髋关节后脱位并发坐骨神经受损和下肢深静脉血栓栓塞却鲜有报道。笔者于2016-03诊治1例创伤性髋关节后脱位合并坐骨神经损伤，报道如下。
病例报道
患者，女，49岁。因“车祸伤致右髋关节肿痛，活动受限12h”入院。患者入院前12h发生车祸，急送外院摄X线片示：①右髋关节脱位；②左胸多发肋骨骨折。未行治疗，遂来本院。专科查体：双下肢见多处皮擦伤痕，皮下淤血斑，右髋关节内旋，内收，屈曲，短缩畸形，肿胀明显，压痛，右臀部可触及网球大小包块，坐骨神经Tinel征阴性，右下肢皮肤感觉自腹股沟处向下迟钝，右踝关节跖屈位，背伸无力，踝关节背伸肌力：胫骨长肌，趾长伸肌肌力0级；踝关节跖屈肌力：腓骨长、短（Ⅱ）级，趾长屈肌（Ⅱ）级，趾短屈肌（Ⅱ）级，小腿三头肌肌力（Ⅱ）级，足背、足趾皮肤感觉较大腿迟钝，运动受限，右侧股动脉、足背动脉搏动存在，余肢体未见异常。X线片示：右髋关节后脱位（Epstein分型：Ⅰ型），急查D-二聚体示：5.76mg/L。行双下肢动静脉彩色多普勒超声检查示：①右侧胫后静脉血栓形成；②右侧腘静脉血流速度减低。
入院后患者绝对卧床休息，急诊请血管介入外科会诊后，诊断为：右侧胫后静脉血栓形成。急诊在局麻下行右下肢血管造影示：右侧小腿胫后静脉完全性血栓栓塞。于下腔静脉内放置滤器1枚后，急诊在全身麻醉下行右髋关节手法复位术，术中手法复位成功。术后行右胫骨结节骨牵引术，悬重4kg，低分子肝素钙1ml，皮下注射2次/d，预防下肢深静脉血栓，鼠神经生长营养因子20U肌注1次/d，并且行坐骨神经电针理疗。
结果
患者术后右髋关节肿胀缓解，右下肢皮肤感觉较术前恢复，坐骨神经恢复依据BMRC评定标准：良。右踝关节背伸肌力较术前恢复为：胫骨长肌，趾长伸肌肌力Ⅰ级；踝关节跖屈肌力较术前恢复为：腓骨长、短（Ⅳ）级，趾长屈肌（Ⅳ）级，趾短屈肌（Ⅳ）级，小腿三头肌肌力（Ⅳ）级（图1、2）。
讨论
车祸伤引起的髋关节脱位多伴有其他器官损伤，存在检查困难和遗漏，通过详细询问受伤机制，借助X线片与CT检查等手段，仔细查体，避免漏诊、误诊。笔者熟悉坐骨神经解剖，支配区域，损伤时临床表现，及时发现患者坐骨神经的损伤。而对于判断是否形成下肢深静脉血栓，笔者认为：①在于平时对创伤骨折并发症的积累和深静脉血栓形成因素的掌握；②良好的习惯，当遇到下肢骨折、髋关节创伤、多发伤、高龄患者时，将D-二聚体和下肢动静脉彩色多普勒超声检查纳入常规检查，及早发现患者右胫前静脉血栓栓塞，为下一步复位髋关节提供了安全保障。
髋关节脱位时，伴有关节囊、圆韧带的损伤，极大影响了股骨头的血液供应，所以要尽早复位，恢复髋关节稳定性，重塑髋臼对股骨头的包容，降低股骨头坏死率，术前通过仔细分析脱位类型，是否存在股骨颈与髋臼骨折，作好闭合复位失败手术切开复位的准备，术中全身麻醉，采用Allis法复位成功，解除了股骨头对坐骨神经的压迫，为神经修复提供了条件。术后为降低髋臼压力，减少股骨头坏死给予胫骨结节骨牵引，同时防止深静脉血栓继续发生，低分子肝素钙1ml皮下注射，2次/d，甘露醇125ml静滴，2次/d，缓解肢体肿胀。对于坐骨神经损伤，采用髋关节处针刺理疗并且肌注鼠神经生长因子，神经生长因子起着周围神经损伤后促进神经再生中起重要作用，以上治疗对患者坐骨神经恢复起重要作用。骨牵引2周后出院时改为皮牵引，嘱患者4~6周后免负重下地活动，2个月内腓总神经损伤恢复不明显，则行腓总神经探查术。
综上所述，在发生髋关节脱位时，应仔细检查患肢的肿胀，皮温、肌力、感觉情况，将下肢动静脉B超检查作为常规项目，确定有无血管及神经损伤，以免漏诊或者延误病情。当分析深静脉血栓时，尽早行血管造影，滤器植入术后再行髋关节整复，解除对神经的压迫，以利于神经功能的早期恢复。
