前置血管临床分析
当走行于胎膜上、无脐带或胎盘保护的胎儿血管 位于胎先露下方，达子宫下段或跨越宫颈内口时称为 前置血管( vasa previa) 。前置血管破裂可导致胎儿急 性失血及死亡。因此产前明确诊断、适时终止妊娠对 改善围产儿结局至关重要。本文对 25 例前置血管孕 妇的临床资料进行分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1. 1 资料来源 选择 2011 年 1 月至 2017 年 8 月北 京大学第三医院收治的前置血管患者共25 例，占同期分娩产妇总数的 0. 8‰。患者年龄 24 ～ 44 岁，平均 32. 9±4. 9 岁。通过孕期超声和分娩时胎盘检查明确 前置血管的诊断。
1. 2 诊断标准 前置血管的超声特点［1］:宫颈内口上 方可见条管状血管回声，缺乏脐带螺旋，沿宫颈内口或 接近宫颈内口的胎膜下走行，位置固定，脉冲多普勒显 示血管搏动与胎心率一致。见图 1。分娩时胎盘检查: 胎儿血管走行于胎膜内，无脐带华通胶和胎盘组织的保 护，血管位于子宫下段或跨越宫颈内口。见图2、 3。
1. 3 观察指标 收集 25 例前置血管患者的病例资 料，回顾性分析其临床特点、孕期处理和围产儿结局。 观察指标包括: 年龄、孕产次、受孕方式、妊娠合并症 及并发症、孕期超声检查、分娩孕周、分娩方式、手术 指征、胎盘、脐带描述及围产儿结局等。 1. 4 统计学方法 应用 SPSS 19. 0 软件进行统计学 处理，计量资料采用均数±标准差表示。妊娠孕周以 周数+小数位表示，小数位乘以 7 为妊娠天数。
2 结 果
2. 1 临床情况 初产妇15 例( 60. 0%) ，经产妇10 例 ( 40. 0%) ;自然受孕 20 例( 80. 0%) ，体外受精-胚胎移 植( IVF-ET) 受孕 5 例( 20. 0%) ;单胎 22 例( 88. 0%) ， 双胎 3 例( 12. 0%) 。孕期超声诊断并经分娩时确诊 15 例( 60. 0%) ，其中 11 例于孕 21～22 周诊断， 4 例于 孕 30 ～ 31 周诊断。孕期超声未提示，但分娩时诊断 10 例 ( 40. 0%) 。25 例患者中，帆状胎盘 21 例 ( 84. 0%) ，副胎盘 4 例( 16. 0%) 。孕期超声提示胎盘 低置状态或前置胎盘12 例( 48. 0%) 。
2. 2 孕期监测及处理 2. 2. 1 孕期超声诊断前置血管的 15 例患者中，仅 1例孕期少量阴道流血，余 14 例均无明显症状。孕期 一经诊断为前置血管即进行严密监测， 14 例患者于孕 28～34 周入院给予地塞米松促胎肺成熟， 15 例中 13 例因前置血管计划剖宫产分娩， 7 例早产，分娩孕周 34. 4～36. 3 周， 5 例期待至37. 1～37. 9 周， 1 例孕39. 6 周分娩;1 例孕 34. 8 周因双胎妊娠并发重度子痫前期 行剖宫产分娩;另有 1 例孕 30. 4 周因双胎妊娠，胎膜 早破 4 小时，未完成足量地塞米松促胎肺成熟，即因 前置血管行急诊剖宫产分娩。 2. 2. 2 孕期超声未诊断但产时诊断前置血管 10 例 患者中， 4 例因瘢痕子宫、 1 例因骨盆狭窄择期剖宫产 分娩，分娩孕周38. 3～40. 0 周;1 例孕37. 0 周因臀位、 瘢痕子宫、先兆临产行剖宫产分娩; 1 例孕 36. 3 周因 双胎妊娠，胎膜早破 8 小时行剖宫产分娩，一胎儿为 前置血管;1 例孕 36. 0 周胎膜早破 3 天，缩宫素引产 中出现胎儿窘迫，急诊行剖宫产分娩。上述 8 例分娩 前均无阴道流血。1 例孕 39. 3 周因产前出血、胎儿窘 迫入院，考虑胎盘早剥行急诊剖宫产分娩，术中证实 为胎盘早剥，同时见前置血管破裂。1 例孕 36. 9 周临 产入院，患者为瘢痕子宫，既往因第二产程延长行剖 宫产分娩史。产程进展较快，在等待手术过程中，发 现宫口开全、自然破膜伴阴道流血，破膜后 2 分钟胎 儿经阴道娩出。检查为帆状胎盘并有前置血管破裂。
2. 3 围产儿结局 25 例患者共分娩活产儿 28 个，平 均出生体质量 2737. 9±632. 2 g，均为符合孕龄儿。24 例剖宫产分娩者均无新生儿窒息。1 例患者孕 36. 9 周阴道分娩，新生儿重度窒息， Apgar 评分 1、 5、 10 分 钟均为 0 分，抢救至出生后 30 分钟心率逐渐恢复至 正常。新生儿出生体质量2670 g，生后血红蛋白85 g/L， 血气分析pH 7. 095，超声及MＲI 均提示脑水肿和脑出 血，诊断为缺血缺氧性脑病。现随访至生后 2 月，生 长发育良好。
3 讨 论
3. 1 临床特点 1831 年 Benckiser 首次报道并命名了 前置血管。近年国外文献报道前置血管发生率在 0. 15‰～0. 4‰ ［2， 3 ］ 。而通过辅助生殖技术妊娠的患者 中，前置血管的发生率明显增高， 达1 ∶ 365～1 ∶ 700［4， 5 ］， 其原因尚不明确。有猜测 IVF-ET 过程中高雌激素水 平可能干扰胎盘正常着床［6］，以及 IVF-ET 导致的多 胎妊娠也可能是前置血管增高的原因。随着超声技 术的进步及对前置血管认识的加深，自 2010 年国际 疾病分类 ICD-10 将前置血管单独编码为 O69. 400。 本文报道的前置血管患者占同期分娩产妇总数的 0. 8‰，与文献基本一致［2， 3］ 。 前置血管因其为胎膜中走行的胎儿血管，故可分 为两型: Ⅰ型为单叶胎盘，即帆状胎盘前置血管，占89. 5%; Ⅱ型为多叶胎盘，如分叶胎盘或副胎盘，占 10. 5% ［4］ 。本文报道前置血管Ⅰ型 21 例，占 84%; Ⅱ 型 4 例，占 16%，均为副胎盘，与文献基本一致［4］。 Baulies 等［1］研究发现， IVF-ET 受孕、分叶胎盘或 帆状胎盘、中晚孕期超声提示前置胎盘时，前置血管 发生风险分别增加 7. 75 倍、 22. 11 倍和 22. 86 倍。因 此有学者认为，对于 IVF-ET 受孕、超声检查提示前置 胎盘、帆状胎盘或多叶胎盘者，应常规观察脐带插入 位置和宫颈内口上方情况，明确有无前置血管。
3. 2 孕期诊断 孕期主要通过影像学检查如多普勒 超声、磁共振成像( magnetic resonance imagine， MＲI) ， 较少应用侵入性检查如羊膜镜等进行前置血管的诊 断。1987 年 Gianopoulos 等［7］首次通过腹部超声、 1990 年 Nelson 等［8］首次应用阴道超声诊断前置血 管。前置血管的超声诊断标准是: 宫颈内口上方可见 条管状血管回声，缺乏脐带螺旋，沿宫颈内口或接近 宫颈内口的胎膜下走行，位置固定，脉冲多普勒显示 血管搏动与胎心率一致。由于经腹超声常有胎头阻 挡及颅骨声波衰减的干扰，经阴道超声较经腹超声在 显示宫颈切面及周围情况更具优势。本研究 25 例前 置血管的患者中有 15 例为孕期超声检查诊断。Oyelese 等［9］回顾性分析 155 例前置血管患者，发现产前 诊断前置血管的患者其围产儿存活率为 97%，而产前 未诊断者，围产儿存活率明显下降，仅为 44%。对于 孕期是否需要常规通过超声筛查前置血管，各国指南 意见不一。加拿大妇产科医师协会发表的前置血管 的诊治指南［10， 11］中提出孕中期应常规超声检查脐带 附着部位，对于所有 IVF-ET 受孕、多胎妊娠及妊娠期 超声检查提示脐带附着部位异常、副胎盘、帆状胎盘、 前置胎盘等高危因素的患者，应常规行阴道超声，检 查宫颈内口情况，筛查前置血管。美国母胎医学会也 建议孕 18～26 周通过超声筛查前置血管［12］。但因为 前置血管发生率低，从卫生经济学考虑，英国皇家妇 产科学会并不建议孕中期行常规超声筛查。MＲI 可 以清楚地显示胎盘小叶的数目和位置，以及前置血管 的数量和走行，因此较超声诊断准确率更高。但其费 用也较高，难以用于筛查。对于后壁胎盘等超声检查 不易明确的时候，可选择 MＲI 对前置血管进行诊 断［13， 14］ 。通过羊膜镜直接观察前置血管跨越宫颈内 口是诊断前置血管的可靠方法，但该法为有创检查， 临床应用受到限制。 分娩时可通过以下几点识别前置血管: ①阴道检 查可触及胎膜上管径细小、滑动性小且有搏动、不似 脱垂脐带的血管。但检查的准确性与检查者的临床 经验有关。②胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率异常， 甚至胎心消失; ③对宫腔出血行涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞，因未成熟或即将成熟的红细胞仅 来自胎儿血液。取宫腔出血做蛋白电泳，发现胎儿血 红蛋白可证明为前置血管破裂出血。本研究中分娩 时诊断 10 例( 40. 0%) ，均为产后胎盘检查诊断，未行 相应实验室检查。
3. 3 孕期处理 前置血管的主要危害是当胎膜破裂 后，前置血管可随胎膜一同撕裂，导致胎儿源性失血。 足月妊娠时胎儿的血容量仅约为 250 ml，当失血超过 20%～25%，即大约 60 ml 时胎儿即可发生失血性休克 甚至死亡。鉴于前置血管破裂对胎儿的严重危害，各 国指南［10～12］均推荐在孕 28～32 周给予糖皮质激素促 胎肺成熟，预防早产对新生儿的影响。本研究中孕前 超声诊断前置血管的 15 例患者， 14 例于孕 28～34 周 入院给予地塞米松促胎肺成熟。另有 1 例孕 30 周因 双胎妊娠，胎膜早破 4 小时，未完成足量地塞米松促 胎肺成熟，即因前置血管行急诊剖宫产分娩，围产儿 结局良好。为避免阴道分娩过程中前置血管破裂导 致的不良围产儿结局，适时选择剖宫产终止妊娠也是 必要的。加拿大妇产科医师学会推荐孕35～36 周剖 宫产终止妊娠［10， 11］ 。美国妇产科医师学会建议在孕 34～37 周终止妊娠［12］。中华医学会妇产科学分会产 科学组 2013 年发布的《前置胎盘的临床诊断与处理 指南》中指出前置血管患者孕34～35 周剖宫产终止妊 娠［15］。本研究中 15 例孕期诊断前置血管者均剖宫产 分娩，围产儿结局良好。10 例孕期未诊断分娩时诊断 前置血管者，其中 9 例均临产前因各种指征行剖宫产 分娩，妊娠结局良好，但分娩孕周均较文献推迟。对 于前置血管破裂导致的胎儿失血，新生儿分娩后及时 的扩容治疗在窒息复苏中至关重要。复苏后及时输 血纠正贫血也是改善预后的关键。本研究 1 例孕 36. 9 周临产并阴道分娩，新生儿重度窒息，生后血红 蛋白 85 g/L，给予两次输血治疗纠正贫血，最终获得 较好愈后。
综上所述，虽然前置血管发生率低，一旦破裂出 血对胎儿的影响是致命性的。对于有高危因素的患 者，建议中孕期行阴道超声筛查有无前置血管。超声 诊断前置血管的患者，建议孕 28～32 周给予糖皮质激 素促胎肺成熟。妊娠至 34～37 周，择期剖宫产终止妊 娠，以获得良好的妊娠结局。由于前置血管破裂导致 的新生儿窒息主要是失血引起的，因此扩容治疗在窒息复苏过程中至关重要，生后需要积极输血纠正贫血。
参考文献略。
