下颌骨中央性血管瘤病例分析
颌骨中央性血管瘤（central hemangima of the jowe）是一种很少见的颌骨内血管异常增生的良性血管瘤，主要见于青少年，下颌骨为其好发部位，早期无明显的症状体征，且隐蔽性强，常因外伤或者是拔牙造成大出血而危及生命。本文将报道下颌骨中央性血管瘤1例。
病例报告
患儿，女，11岁，因“左侧面部肿大半年”入院。5月前患儿家长发现患儿左下后牙不齐且牙龈出血，于当地诊所就诊，建议观察。查体：双侧颌面部不对称，左侧颊部肿胀明显（。口腔卫生可，36～37舌向倾斜，II度松动，35～37颊侧及磨牙后垫处牙龈黏膜隆起，触及左侧下颌骨体部骨性隆起，大小约3.0 cm×2.0 cm，边界清，质硬，触诊疼痛。除27外，其余恒牙均已萌出。
门诊以“下颌骨良性肿瘤”收治入院。口腔全景片35～37牙根吸收，36～37根尖见不规则低密度影，35～38牙根方颌骨未见正常骨小梁结构，边界不清。上下颌骨CT平扫：左下颌体可见膨胀骨质破坏区，范围约3.3 cm×2.2 cm。邻近部分牙根骨质可见截断，余上下颌骨未见明显异常改变。考虑成釉细胞瘤。
治疗：行穿刺，顺利抽出约5mL可凝鲜血，考虑为颌骨中央性血管瘤。行上下颌骨CT平扫+强化：左下颌占位，增强扫描病变区明显强化，周围见多发迂曲血管影。余上下颌骨未见明显异常改变。诊断考虑为血管瘤。告知患儿家长病情，并与其沟通后，要求出院于上级医院就诊。
讨论
颌骨中央性血管瘤是一种少见的以异常血管增殖为特征的先天性良性肿瘤。源于血管内皮细胞的异常增生，是血管畸形或类瘤肿块，并非真性肿瘤。占颌面部软组织血管瘤的3%～4.1%，多见于10～19岁年龄段，约2/3发生于下颌骨，男∶女比例约为1∶2。早期无明显症状和体征，后期可出现牙齿松动移位、咬合错乱、牙龈反复出血（夜间加重）、面部膨隆、局部麻木或疼痛。
辅助检查包括以下：
①X线片主要显示溶骨性改变，不规则、边界不清的骨质疏松区，大多呈“蜂窝状”或“肥皂泡样”，骨壁变薄、膨隆，偶有“日光放射状骨针”影像；上颌窦有时变昏暗、模糊、窦腔变大或骨壁破坏，受累牙齿移位、牙根吸收等。病变区牙根尖吸收，下颌管较健侧扩张，下颌孔扩张成喇叭状，瘤体区多数骨小梁消失，见不规则多房性密度减低。X线检查对颌骨中央性血管瘤的诊断不具特异性。
应特别与颌骨成釉细胞瘤等相鉴别，尤其是多房型及蜂窝型的成釉细胞瘤。蜂窝型造釉细胞瘤平片显示大小不等囊状房室破坏区同时存在，但肿瘤边缘清楚，且未侵犯颌骨骨体，骨纹理清晰。
②CT能进一步明确肿瘤形态，骨质破坏程度、范围及边缘是否清楚连续。
③数字减影颈外动脉造影术（digital subfraction angiography，DSA）可显示病灶大小及其有关血供情况与周围组织的关系，是本病确诊的重要手段之一，并有助治疗。
④穿刺通常可顺利抽出可凝鲜血，用于明确诊断。病理检查大体标本可见骨皮质疏松，表面有许多大小不等、密集的筛状小孔，切面见灰白或灰黄色骨小梁，其间有多量微小窦腔，衬以血管内皮。有时可见较大的静脉或动脉穿行于骨组织。镜下所见可分为海绵状型、毛细血管瘤型和蔓状血管瘤型，也可前2型同时存在的混合型。
本例患儿出现面部膨隆、牙齿松动移位且牙龈出血症状。口腔全景片示35～37牙根吸收，38位置异常。结合CT曾诊断为“成釉细胞瘤”。穿刺顺利抽出可凝鲜血后，高度怀疑为“血管瘤”，详细询问病史，患儿家长述患儿牙龈出血多在夜间。复查强化CT诊断为“颌骨中央性血管瘤”。
颌骨中央性血管瘤的确诊主要依靠病理学诊断，若血管瘤一旦破裂，容易引起大出血，故临床上严禁活检。颌骨中央性血管瘤的危险性在于因外伤或拔牙导致大出血，严重时引起失血性休克，甚至死亡。故紧急止血是应对该病导致大出血的关键。急救处理主要有填塞、压迫止血；颈外动脉结扎；输血补充血容量，纠正休克；必要时行气管切开，术后再行填塞、压迫止血；急诊行颌骨及肿瘤切除术等。
自发性大出血、拔牙时或拔牙后大出血病例忌用搔刮牙槽窝的方法止血。可立即用纱团按住出血口，并在出血口骨腔内瘤体注射凝血药物，出血内口处立即形成冻胶样混合血栓。对于突发的大出血，在同时输血纠正休克的前提下，可用明胶海绵、骨蜡、止血纱布、碘仿纱条等填塞压迫牙槽腔，或病灶相邻牙间细钢丝结扎固定。若难以奏效，则行同侧颈外动脉结扎或颌内动脉结扎；同时注意保持气道通畅，必要时行气管切开术。
外科手术治疗可一次性彻底治愈，同时也是大出血急救的重要措施，适用于下颌骨任何部位的中央性血管瘤。切除边界应在瘤体外正常组织中进行，低温和降压麻醉，必要时采用暂时性栓塞或患侧颈外动脉、下牙槽动脉结扎等措施，对防治术中出血有积极意义。在X线透视监控下，将导管插入适当血管注射栓塞剂，使血管瘤永久或暂时性阻断，从而闭塞血管而起到治疗作用或配合外科手术治疗以减少术中出血。使用导管栓塞法时应防止肺脑栓塞等并发症，治疗前查明供血血管和血液动力学情况。
硬化剂治疗对软组织血管瘤疗效较好，尤其适用于颌骨中央性血管瘤合并邻近软组织血管瘤；也适用于瘤内血流速度慢，且侧支循环丰富，手术切除估计失血量太大和术后颌骨缺损难以修复者。因血管瘤的大小、部位及全身情况等因素不便选择手术时可考虑放射治疗。射线治疗可使病灶缩小，但不能根治，且易复发，血管瘤常由成熟细胞组成，对射线不十分敏感，同时可干扰牙齿和涎腺组织的生长发育中心，因此该方法应视为姑息性的手段。
血管栓塞术、硬化剂治疗和放射疗法等可缩小肿瘤范围，有助于减少术中出血，在一定程度上为外科手术创造了条件，但都不能达到彻底根治目的，目前根治方式仍主要为手术切除治疗。发生上颌骨的中央性血管瘤，多采用上颌骨部分切除或全切术；肿瘤局限于下颌体者，宜采用刮除术以保留颌骨连续性、不影响其发育；病变位于升支前部或牙槽突者，可采用保留下颌骨升支后缘或下颌骨下缘的下颌骨方块切除术；位于下颌体、病变范围较大的血管瘤，可行下颌骨部分切除术；病变位于下颌体并累及下颌支、肿瘤广泛破坏骨质并累及软组织者可采用下颌骨全切除术。
以前对颌骨中央性血管瘤一般采用切除病变骨后再植骨修复，现在多倾向于保守性手术，即在有效控制出血的前提下，刮除骨内病变，保留更多的骨组织以维护面型。颌骨中央性血管瘤发病率低，发生于颌骨内，早期无明显的症状及体征，且X线表现不具有特异性，相关文献报道较少，临床上常发生漏诊、误诊。这就要求口腔医生在临床工作中仔细询问病史，认真行口腔检查，完善各项影像学检查，制定相应治疗方案。
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