心电图分析：“罪犯”血管在何处？
心电图除了可通过其典型表现和动态变化帮助确诊急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）外，还能通过其异常图形的分布，尤其是抬高的ST段，来进行罪犯血管的定位，准确识别罪犯血管，可预先判断缺血的范围及预期死亡率，为进一步治疗决策的选择提供重要的信息，下面我们一起讨论学习一例危急重症患者的罪犯血管定位。
患者67岁男性，间断胸痛6年，活动时明显，每次于快速步行1000米或等楼梯4层出现胸骨后闷痛，休息5-10min可自行缓解，本次休息时出现胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不能缓解，伴明显大汗、头晕，测Bp 80/50mmHg，HR 80次/分，为进一步诊治收入急诊。患者入首份心电图如图1，可见多导联的ST段抬高，患者是否可诊断为ACS？是否可诊断为急性ST段抬高型心肌梗死？其罪犯血管在何处？
图1：患者入急诊心电图，可见多导联的ST段抬高
1、患者是否可诊断为ACS？是否为ST段抬高型心肌梗死？
按照2012年心肌梗死全球定义的方法，急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”，即心肌酶的异常（TNI或TNT）+心电图表现或心肌缺血症状，而此患者，当前具有典型的心肌缺血症状和ST段抬高的心电图表现，ST段抬高型心肌梗死可能性极大，但进一步确认尚需心肌酶的确认。此时我们如何进行进一步的治疗呢？等待心肌酶的结果回报？还是直接启动冠脉介入绿色通道准备行急诊冠脉介入术？
我们之所以提出ACS的概念，进行了不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死的分类，使用ST段的变化对心肌梗死进行分型，就是为了早期识别、及时干预急性冠脉事件，以改善预后，降低死亡率，此患者既往长期劳力性心绞痛，当前出现了胸痛持续时间延长、可疑血流动力学不稳定（血压低、头晕）等表现，ACS已经明确，ST段抬高型心肌梗死可能性极大，只是欠缺心肌酶的进一步确认，此时我们不能在等待心肌酶的结果过程中延误病情，冠脉介入利大于弊，应该紧急开通冠脉绿色通道，争取时间抢救缺血心肌。
2、罪犯血管在左还是右？
供应心血的血管可分为左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉延续为左主干，左主干分左前降支和左回旋支，本例患者的罪犯血管是哪一支呢？
由图1可以看出，患者为窦性心律，V1导联R波，I、aVL、V5、V6终末部为粗钝的S波，符合完全性右束支传导阻滞的表现（患者既往体检未发现心电图合并完全性右束支传导阻滞），考虑患者完全性右束支传导阻滞和本次心肌缺血相关，右束支由间隔支供血，加之可见V2-V4导联典型的ST段抬高，前降支肯定是罪犯血管之一。
但III导联及aVF导联也出现了ST段抬高，且III导联ST段抬高最为明显，而II导联未见明显ST段抬高，说明供应下壁的血管也出现了问题？那么是RCA还是LCX呢？由于III导联ST段的明显抬高，倾向于罪犯血管为LCX。
经过上述分析，我们基本确定了本次缺血累及了前降支和回旋支。
3、罪犯血管的具体部位在哪？
除了上述前壁和下壁导联的ST段抬高，我们也注意到了aVR导联ST抬高，aVR导联ST段抬高常提示为左主干闭塞或左主干闭塞等危征，即前降支和回旋支近端同时闭塞。有人总结了左主干闭塞及左主干闭塞等危征的心电图表现（图2），如V1导联ST段无抬高（图2A及图2B），提示为左主干完全闭塞或前降支近端和回旋支近端同时闭塞，如V1导联ST段抬高（图2C），则为前降支近端闭塞。图2B即为本例患者的心电图表现。
图2：左主干闭塞及左主干闭塞等危征的心电图表现
4、如何确定罪犯血管为完全闭塞还是次全闭塞？
现在我们已经考虑患者为左主干闭塞，那么是完全闭塞还是次全闭塞呢？如为次全闭塞或由其他侧支循环，心电图表现为aVR导联ST段抬高，广泛导联的ST段压低。该患者表现了aVR导联ST段抬高，同时合并其他多个导联的ST段抬高，而不是压低，所以考虑为左主干的完全闭塞，且没有侧支循环。
5、除了心电图的分析外，还有哪些线索提示患者为左主干闭塞？
除了心电图表现外，患者的一般状态也很重要，该患者一般状态差，合并低血压、头晕等血流动力学不稳定及心源性休克的征象，早期出现了完全性右束支传导阻滞等心律失常，均提示患者左主干闭塞可能性大，病情危重，预后差。
6、患者造影结果及治疗效果如何？
患者冠脉造影结果如图3，可见前降支近端及回旋支近端均发生了完全闭塞，虽积极行PCI进行血运重建，患者术后出现顽固性低血压，进展为难治性心衰，后合并室速、室颤，抢救无效死亡。当前随着诊疗技术的进步，已有部分左主干闭塞救治成功的案例，但总体来看，合并左主干闭塞的患者预后差，病死率高，极易合并心源性休克、各种恶性心律失常，接近50%的患者，未能及时救治就已死亡。因而，及时识别左主干闭塞的心电图特征，为患者的进一步治疗赢得时间，或许能改善部分左主干闭塞患者的预后。
图3：该患者的造影结果
参考文献
1. Fiol M, Carrillo A, Rodríguez A, Pascual M, Betherncourt A, Bayés de Luna A. Electrocardiographic changes of ST-elevation myocardial infarction in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation: differential diagnosis and clinical
considerations. J Electrocardiol. 2012;45:487.
2.Antoni Bayés de Luna, Miguel Fiol-Sala. Where Is the Culprit Lesion? Circulation. 2016;134:1507-1509. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024761.
