艾滋病非典型表现引发的思考
与人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiencyvirus，HIV）和艾滋病相关的口腔表现形式多样，口腔黏膜上最常见的是念珠菌感染，患者常合并明显的免疫功能低下，体重降低等全身症状。本文报道了1例主诉复发性口腔溃疡而就诊的患者，并结合文献对其误诊原因进行了分析。
1. 病例资料
患者，女，50岁，以舌部长溃疡2周未愈于2015年5月于南方医科大学口腔医院黏膜科就诊，否认发烧史，否认身体其他不适症状。现病史：近期内口腔反复出现溃疡，且溃疡期间有服用消炎药史。初诊时检查：舌背正中及右下唇见2个深大溃疡，边缘较韧，大小为5~6 mm，舌背丝状乳头萎缩，黏膜光滑，伴有少量可拭去白色假膜。
血常规检查结果：白细胞3.33×109 L-1，血红蛋白88 g·L-1，红细胞计数2.85×1012 L-1，红细胞平均体积99.9 fL，淋巴细胞绝对值及淋巴细胞百分数均在正常范围内。初步诊断：1）萎缩性舌炎（贫血相关性）；2）重型口疮。
对应治疗：给予沙利度胺 50 mg（每日1次，口服）+复合维生素B（每日3次，口服）+局部抗真菌用药2.5%碳酸氢钠含漱、含服氟康唑50 mg（每日1次，口服）+氨来呫诺涂剂，药量均为1周。嘱其1周后复诊。
1周后复诊：病情已明显好转，口内溃疡基本愈合，舌背白色假膜及充血不明显，但仍见明显丝状及菌状乳头萎缩，光滑无舌苔。考虑舌乳头萎缩及复发性口腔溃疡与全身贫血相关，遂建议其血液内科进一步治疗贫血，黏膜治疗用药物进一步减量：沙利度胺25 mg（每日1次，口服），复合维生素B及碳酸氢钠继续使用，并加入甘草锌颗粒及康复新液。所用药量为1周。
2个月后，患者因再次复发严重的溃疡，疼痛难忍随来就诊，有自行口服消炎药史。专科检查（图1）：上腭及舌部、双颊见不规则充血面，少量可拭去假膜。14对应前庭沟区见5 mm×3 mm大小溃疡。
图1 第二次就诊时的口内表现。A：右上前庭沟区溃疡；B：舌丝状乳头萎缩；C：右颊部不规则红色斑块伴少量可拭去假膜；D：左颊不规则红色斑块；E：上腭大面积红色斑块。
第二次就诊诊断：1）口腔白色念珠菌感染；2）复发性口腔溃疡；3）HIV待排。对应治疗：建议患者勿滥用消炎药并排查HIV，仅给予局部止痛及抗真菌药物。检查结果：筛查HIV（+）（CD4+ T淋巴细胞计数：CD4绝对计数62个·μL-1），丙肝（-），梅毒（-），胸片未见明显异常，肝肾功正常，尿常规正常，血糖正常，常规内脏B超未见异常。
患者于传染病院住院后全身给予拉米夫定、依非韦伦、替诺福韦酯抗病毒治疗，复方磺胺甲恶唑抗感染及对症支持治疗后，口腔内复发溃疡明显得到控制。
2. 讨论
HIV常见的口腔表现有真菌感染、病毒感染、细菌感染引起的坏死性溃疡性牙龈炎与牙周炎、恶性肿瘤如卡波济肉瘤、非何杰金淋巴瘤及口腔癌等。其他不明原因引起的HIV相关口腔表现，如复发性阿弗他溃疡、涎腺疾病、血小板减少性紫癜、脂溢性皮炎等均可伴发于HIV患者中。口腔相关念珠菌病在HIV感染患者中有较高的发病率，其中以假膜型念珠菌病为多见，红斑型次之。有研究发现，牙周疾病可增加HIV患者口腔内念珠菌感染的概率。复发性口腔溃疡的发生率在HIV感染患者中有无增加，目前国内外报道不一。
与普通复发性阿弗他溃疡相比，HIV患者溃疡更深、更大、更痛、周期较长。患者常常伴有发热、咳嗽、体重下降、肺部感染等其他全身症状。本病例中患者同时伴有红斑型念珠菌病及复发性口腔溃疡2种类型，且全身状况基本良好，因此在就诊初期忽视了HIV筛查。患者血常规发现血细胞存在异常改变，提示有贫血可能，且溃疡期间经常服用消炎药，以为这些因素直接导致了舌乳头的萎缩及真菌感染。但经过常规的抗真菌治疗后，患者的真菌感染症状并未得到较好的控制，并且反复出现大面积的红色斑块样改变，随即筛查后才发现HIV感染。
临床上口腔黏膜的不规则充血萎缩，除红斑型念珠菌感染外，亦多见于维生素B12缺乏及大细胞性贫血患者。以往研究发现，萎缩性舌炎患者有较高比例的红细胞平均体积升高，本病例中患者红细胞平均体积略高于正常值，亦较符合萎缩性舌炎的改变。由于患者血常规中淋巴细胞绝对值及百分数并未有明显改变，这些因素直接导致了初诊时HIV的漏查，这提示今后在临床上对类似病损应提高警惕。
HIV感染后CD4+ T淋巴细胞计数进行性减少，将CD4+ T淋巴细胞数<200个·μL-1作为抗病毒治疗开始的依据，目前，国内外将CD4+ T淋巴细胞的水平作为判断HIV相关临床病程的标准，其数量的改善程度将直接影响HIV患者的转归。本例患者在确诊时，其CD4+ T淋巴细胞计数已降至62个·μL-1，并且出现相关口腔症状，提示诊断较晚。降低艾滋病的晚期诊断率是目前艾滋病预防工作面临的挑战，在我国目前HIV的检测主要针对高危人群或临床高度怀疑时才为患者提供HIV检测，因此，医务工作者呼吁针对15~65岁人群，应每年进行1次常规HIV检查，以提高HIV的检出率，降低晚期诊断率及误诊率。
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