英国急性输血反应调查和处理指南解读（一）
英国血液学标准委员会(The British Committee for Standardsin Haematology，BCSH) 新近发布了《急性输血反应调查和处理指南》 ( 以下简称《指南》) ，针对急性输血反应( acute transfusion reaction，ATＲ) 的发现、初步处理、进一步调查和后续处理与报告等方面提出20 条推荐意见。这些推荐意见是临床医师调查和处理ATＲ的重要参考依据。《指南》以循证输血医学为基础，是英国的国家输血指引。鉴于我国目前尚无针对输血反应的调查处理指南，《指南》值得学习和借鉴。现将其主要内容介绍如下。
1 推荐意见概览
2 解读
2.1 《指南》编制目的为ATＲ的发现、调查和处理提供明确指引。由于可能难以在ATＲ发生时就确定其性质和严重性，因此《指南》旨在为医疗机构提供制定政策的框架，重点在于对可能危及生命的ATＲ的立即处理，同时也对适当调查及纠正和预防策略提出建议。
2.2 《指南》编制目标包括: 1) 提供有助于ATＲ发现和立即处理的流程; 2) 提供ATＲ反应期间患者进一步处理的推荐意见; 3) 提供调查方法使用的推荐意见; 4) 讨论后续输血的管理; 5) 提供向英国血液安全监测组织、血站和医院内部报告不良反应的推荐意见。
2.3 编制过程与方法《指南》编制小组成员的选择以具有英国医学专家代表性为原则。编写组在牛津系统评价计划( Oxford Systematic Ｒeviews Initiative，SＲI) 的协助下，检索了数据库［MEDLINE( 自1950 年起) 、EMBASE( 自1980 年起) 、CINAHL( 自1982 年起) 、Cochrane 图书馆、DAＲE ( CＲD 网站) 和SＲI 手工检索数据库］中以英文公开发表的文献。经过初步检索，筛选出系统评价和随机对照试验研究1 080 篇，观察研究878 篇，随后由编制小组成员从相关文献中提取数据。遵照GＲADE 系统对《指南》推荐意见的证据水平和等级做出判定。当确信“做”或“不做”的益处大于治疗的损害、负担和花费时，给予推荐的等级是“强推荐”( 等级1) ( 笔者注: 原文使用“recommended”，本文使用“推荐”或助动词“宜”〕) 当益处的大小或有无益处尚不确定时，给予推荐的等级是“弱推荐”( 等级2) ( 笔者注: 原文使用“suggested”，本文使用“建议”) 。“强推荐”普遍适用于大多数患者，“弱推荐”则应审慎应用。证据质量等级分为A( 高质量随机临床试验) 、B( 中) 或C( 低) 。
2.4 定义英国严重输血危害工作组( Serious Hazards ofTransfusion，SHOT) 的定义: ATＲ是指血液成分输注后＜ 24 h任何时间出现的反应。但是，输注了不正确的血液成分、溶血性输血反应、输血相关急性肺损伤( transfusion-related acute lung injury，TＲALI) 、输血相关循环超负荷(transfusion-associated circulatory overload，TACO) 、输血相关呼吸困难、血液成分疑似细菌污染单独分类，不包括在ATＲ内。尽管如此，从系统和临床实用考虑，《指南》在输血反应的最初发现、处理和调查方法部分纳入了这些并发症。《指南》采用国际血液安全监测网络( International Haemovigilance Network， IHN) 和国际输血协会(International Society Blood Transfusion， ISBT)关于ATＲ的严重程度分级标准( 表2) 。
2.5 严重性ATＲ在严重程度方面差异很大，从轻微的发热反应到危及生命的过敏反应、溶血反应或低血压反应。最常报告的急性反应是过敏反应和非溶血性输血发热反应( febrile non-haemolytic transfusion reactions，FNHTＲ) ，但由于大多数血液安全监测系统仅收集较为严重的输血反应的信息，因此ATＲ的实际发生率并不清楚。各机构报告的反应发生率差别很大，而且随着血液制备新工艺( 如储存前去除白细胞降低FNHTＲ发生率，但不能降低过敏反应发生率) 的应用，输血反应的发生率可不同程度地发生变化。常被引用的ATＲ的发生率为0 5% ～ 3%。SHOT 年度报告( 轻度FNHTＲ的报告数趋于更少) 显示较严重ATＲ的发生率总体上约为14 /100 000 输注的单位血液成分，红细胞输注为11 /100 000，血小板输注为29 /100 000。
2.6 发生原因ATＲ的发生原因尚不确定。去除白细胞所起的作用充分支持许多发热反应是对供者白细胞产生反应或血液成分在储存过程中累积的生物应答调节剂所致。虽然减少血浆可以降低输血过敏反应的发生率，但是极少能够鉴定出患者体内的特异性致敏原。新近的研究证据提示，受血者为是否发生输血过敏反应的首要因素。因此，预防策略应针对具有严重反应倾向的少数患者。
2.7 鉴别诊断虽然ATＲ分类有助于报告、研究和国际间比较，但是严重ATＲ患者表现的症状和体征常重叠，其鉴别诊断包括可能危及生命的过敏反应、急性溶血性输血反应、经输血传播的细菌感染、TＲALI 和TACO。以呼吸窘迫为主要临床表现时，可怀疑患有输血相关呼吸困难( transfusion associated dyspnoea，TAD) 。输血不良反应患者的最初临床表现还常被患者原发疾病的表现所掩盖，如中性粒细胞减少症患者在败血症发热期正好接受了血液成分输注。因此，《指南》包括了输血期间可能发生反应的所有原因，主要根据临床症状、体征和反应严重性的评估，重点关注临床问题的最初发现和一般处理，以助于在遇到输血不良反应时能够开展适当调查、针对性治疗和预防。
2.8 ATＲ的发现强推荐1: 开展输血的病区，宜保证所有患者都能受到直接观察，医务人员都应接受过血液成分输注和输血患者处理( 包括严重过敏反应紧急救治) 的培训( 1C) 。弱推荐2: 建议将ATＲ的发现和立即处理列入地方输血政策，对所有涉及输血过程的临床和实验室人员提出输血培训的强制性要求( 2C) 。弱推荐3: 建议要求患者报告输血结束后24 h 内出现的症状( 2C) 。
【解读】1) 输血反应的早期发现和快速临床评估能够最大限度降低损害风险; 2) 虽然过敏反应和溶血反应可在输入少量血液后就发生，但输血反应也可较迟( 有的甚至在输血结束后数小时) 出现; 因此，在整个输血期间都要对患者实施观测和监护，并要求患者报告输血之后24 h 内出现的症状，对于无意识或无法报告症状的患者，应直接监护。
