PSA在前列腺癌筛查道路中的徘徊
孙忠全 复旦大学附属华东医院
从流行病学来看，前列腺癌是世界范围内一个非常高发的疾病。2008年，前列腺癌在男性恶性肿瘤排第二位，死亡率排在第五位。美国前列腺癌发病率有两个增长迅速的时期，一是泌尿外科手术发展以后发现很多前列腺癌；二是PSA应用之后，发病率出现高峰，然后慢慢下降，总的来说美国前列腺癌发病率超过150/105。中国的前列腺癌还是属于低发的地区，2011年数据显示前列腺癌发病率是7.1/105。但是近十年来，中国的发病率增长非常迅速。以上海为例，2005年初发病率已经达到21/105。2013年前列腺癌已经占到上海男性恶性肿瘤第5位，初发发病率达到32/105。
为何前列腺癌发病率会逐渐升高？首先，前列腺癌是一个老年病，人类越来越长寿，过去人们没来得及得前列腺癌就逝世了。其次是诊断技术的改善，例如PSA的监测及新的影像学检查技术。再次是穿刺技术的改善使得诊断力度提高。最后，饮食西化，高质量的饮食，也是前列腺癌的因素。
跟其他肿瘤一样，前列腺癌治愈率和疾病分期相关。如果早期诊断，早期治疗，前列腺癌治疗效果非常好，一期患者生存率达到90%以上，美国基本上是100%；如果4期转移了，生存率就相当低。虽然早期诊断的效果好，但是在中国，绝大多数前列腺癌初次发现已经是晚期。2015年中国前列腺癌联盟发表在亚洲泌尿杂志的一篇文章显示，从2008 年到2013年，局限性早期前列腺癌检出率低于40%，绝大部分是局部晚期和转移性的前列腺癌，并且2013年转移性的前列腺癌超过30%。对比美国的数据，局部晚期和转移性前列腺癌发生率要小于10%。因此，后面讨论到PSA筛查争论时候要特别注意，不能忽略中国前列腺癌的背景和美国的背景完全不一样。美国太多早期前列腺癌被发现，其中发现了一些没有临床意义的前列腺癌，因此面临过度诊断，过度治疗的问题。中国在绝大部分患者晚期没法治愈的阶段讨论过度诊断、过度治疗为时过早，中国的现状是诊断不足。
前列腺癌诊断和治疗的方法和其他肿瘤并无不同，包括筛查、诊断、危险度的区分、治疗、监测等等。
前列腺癌有一个诊断标准，PSA可以提供很多的信息，还有影像学诊断，特别是核磁共振技术的进展，给前列腺癌的早期诊断提供越来越多的帮助。最后一定要做病理诊断，做穿刺和活检。根据评分和肿瘤分期把病人划分为低危、中危及高危患者群，不同患者愈后也不同。
目前国内前列腺癌的治疗，在手术治疗和根治型治疗方面可以和世界上最高水平接轨，给医生和病人都带来非常大的益处；放疗分成两方面，一是外放，一是内放；还可以采用各种各样的内分泌治疗；如果是转移性趋势抵抗性的前列腺癌会采取化疗。
筛查方面，前列腺癌指南推荐PSA和直肠指检，特别是有下尿路症状，有遗传的人群应该定期观察，如果肛指检查异常，应该进行影像学检查。
45岁以上的高危人群，就应该进行PSA、超声检查，医生应询问患者的病史等等。2008年只有4.8%的患者是因为PSA升高来就诊，其他的患者都是因为有症状才来就诊。研究发现，通过筛查，87.9%患者可以发现局限性的早期前列腺癌，50%的患者接受了前列腺癌根治术，若有症状才就诊，只有26.7%患者发现局限性前列腺癌，18.3%患者能接受根治性手术。
PSA是目前应用最广泛的和最好的前列腺癌标志物，虽然仍然有缺点，但是目前为止没有一个指标能够优于PSA。PSA有很少一部分在血中是游离状态存在的，称为游离PSA，主要作用是计算游离PSA和总PSA比值，提高在PSA灰区的特异性，减少不必要的穿刺。PSA检测也会有假阳性，因为它会受到一些泌尿系统操作的影响，也会有一些良性的PSA升高。特别是在PSA灰区，应该结合其他的指标，如年龄、游离PSA和总PSA比等，综合判断，提高诊断的特异性。
PSA筛查对前列腺癌到底有没有作用？ PSA于1980年发现，1986年FDA批准其临床应用，之后PSA广泛应用于和前列腺癌相关的方方面面，包括筛查、诊断、治疗监测等等。2012年美国预防服务工作组反对前列腺癌进行筛查，但是专业协会，如欧洲泌尿协会等并不同意美国预防服务工作组的意见，引起很大争议。
一篇癌症杂志发表的研究，分析PSA筛查是否会降低转移性前列腺癌的发生率。数据资料来自于CA数据库，年龄特异和种族特异转移性前列腺癌发生率用1993年到2008年CA数据库软件计算。1983年到85年PSA没有广泛应用，代表前PSA期间，2006年到2008年PSA广泛应用，代表有PSA广泛应用的时间。
该研究结果显示，第一，超过50岁的男性当中，由于PSA的广泛应用，转移性前列腺癌发生率从90年代开始逐渐下降，年龄最大的患者组下降更加明显。第二，2006年到2008年，有PSA筛查的时段，每个年龄段列腺癌发生率都低于没有前列腺癌筛查组。第三，如果不进行前列腺癌筛查，2008年人群中预计会有2200多个转移性患者，实际观察到的只有700多个患者。换句话说，如果不进行PSA筛查，转移性前列腺癌患者比实际看到的前列腺癌患者要多3.1倍，因此筛查减少了转移性前列腺癌的发生率。
目前为止进行的最大一项随机对照前列腺癌筛查研究，经过13年的随访，筛查组患者相对死亡率下降了21%，并且这种下降趋势还在持续。2015年一项韩国研究进行了14年的观察，发现PSA筛查可以显著增加低级别和早期前列腺癌的诊断数量。
PSA在前列腺癌当中的应用，包括筛查、诊断、愈后判断及疗效监测。如果是新诊断的早期前列腺癌，可以根据患者PSA的情况分成三组，如果PSA超过20就分为高危组。高危患者5年无复发率大于50%，低危组则少于25%。因此，PSA可以作为愈后预测的指标。另一项药物研究表明，化疗对于前列腺癌患者的生存是有益的，和PSA下降到正常水平的患者相比，没有下降到正常水平的患者生存率有显著性降低。因此，PSA可以作为化疗疗效的标准。
PSA和fPSA在筛查中的价值，包括可以发现更多的早期器官急性前列腺癌，进行筛查可以降低转移性肿瘤的发生率，提高患者的生存率，患者死亡率会减少。PSA到现在为止对前列腺癌筛查价值非常明确，特别是对于中国的患者，尤其如此。
总结起来说，前列腺癌在中国的现状，一是发病率和西方相比仍然非常低，但是增长非常迅速，是国内实体瘤中增长最快的肿瘤之一；二是根治治疗办法和欧美最先进方法保持一致。目前中国面临的问题是，早期诊断的患者少，适合根治的患者少。对中国来说，PSA用于前列腺癌的筛查远远不足，没有广泛的开展，应该结合指南推广，多学科联动进行推动。
