类风湿性关节炎伴严重骨质疏松行双髋双膝关节置换术...
类风湿性关节炎伴严重骨质疏松行双髋双膝关节置换术诊疗分析
近20年来，关节置换术日趋成熟，可全面改善中晚期类风湿关节炎（RA）患者的生活质量，在重建下肢负重力线、缓解疼痛、纠正畸形和恢复功能方面，均取得满意疗效。笔者于2015年收治类风湿性关节炎伴严重骨质疏松行双髋、双膝关节置换术1例，报告如下。
临床资料
患者，男，25岁，未婚，因“四肢关节疼痛伴活动受限12年余”入院。患者于12年前无明显原因出现四肢关节疼痛，与天气变化有关，伴晨僵，曾在外院就诊。既往诊断：类风湿性关节炎、双侧股骨头坏死，予以口服激素、止痛药物（具体不详）等对症治疗3年，上述症状无缓解，渐进性加重，伴双髋关节、双膝关节屈曲畸形，下地活动受限。以“类风湿关节炎累及双髋、双膝关节”收住院后完善各项检查。
查体：双侧腹股沟中点下方压痛明显，双侧股骨大转子叩击痛阳性，双下肢屈曲畸形，下肢纵向叩击痛阳性，双侧“4”字试验阳性。双侧髋关节活动度：屈曲左侧23°～35°，右侧20°～30°；后伸左侧0°～10°，右侧0°～20°；外展左侧0°～20，右侧0°～25°；内收左侧0°～15°，右侧0°～20°；内旋左侧0°～5°，右侧0°～5°；外旋左侧0°～5°，右侧0°～5°。双膝关节活动度：左侧30°～45°；右侧25°～35°。关节活动受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常。双下肢长度：左侧85CM，右侧86CM。Harris评分：左侧37分，右侧35分。双上肢关节强直、变形，活动严重受限。患者入院后完善各项检查，类风湿因子＜20．0IU／ml，C－反应蛋白7．25mg／dl，血液HLA－B27阴性，白细胞计数9．68×109／L，中性粒细胞计数6．40×109／L，中性粒细胞百分比66．2％，红细胞计数5．92×1012／L，血红蛋白131g／L，红细胞压积0．435L／L，血小板413×109／L。结合影像学检查，经3级检诊，诊断为髋关节骨性关节炎（TonnisⅢ期）；双侧髋关节强直；双膝关节强直（图1a－1c）。术前评估及讨论后，行同期双髋关节置换术。手术过程如下。
右侧：关节内可见淡黄色液体约30ml，股骨头塌陷、变小，呈坏死改变，髋臼缘骨质增生。切除髋臼周围滑膜及残余关节囊后依次用44～48号髋臼锉锉除髋臼软骨，安装48号髋臼试模后见大小、位置合适，保持髋臼外展角45°、前倾角20°安装48号髋臼假体及髋臼内衬。再依次用2～6号假体柄扩大髓腔，安装假体柄试模及球头后复位髋关节，将髋关节屈曲90°，内收50°，屈曲位20°，无脱位，牵引髋关节，内收脱位后取出试模，安装6号假体柄及28号陶瓷球头后，逐层关闭伤口。
左侧：切除髋臼周围滑膜及残余关节囊后依次用44～50号髋臼锉锉除髋臼软骨，安装50号髋臼试模后见大小、位置合适，安装50号髋臼假体及髋臼内衬。再依次用2～6号假体柄扩大髓腔，安装6号假体柄及28号陶瓷球头后，逐层关闭伤口（图1d－1f）。术中失血量约1100ml，术中、术后共输注O型悬浮红细胞6U，O型血浆487ml，自体血回输700ml。输血后复查血常规：白细胞计数8．86×109／L，中性粒细胞计数6．27×109／L，中性粒细胞百分比70．9％，红细胞计数5．62×1012／L，红细胞压积0．413L／L，血红蛋白129g／L，血小板361×109／L。术后第4日复查血常规：白细胞计数13．79×109／L，中性粒细胞计数11．58×109／L，中性粒细胞百分比83．9％，红细胞计数5．12×1012／L，红细胞压积0．398L／L，血红蛋白124g／L，血小板236×109／L。
查房见患者左髋部切口处敷料包扎完整，表面有少量渗出，换药见切口周围潮湿，少量淡黄色渗出，予以加强换药，复查血象较高，目前感染可能性不能排除，予以头孢曲松钠2g，每日2次，静滴。右侧髋关节切口处敷料整洁，表面无渗出，换药见局部干燥，双膝关节仍屈曲畸形，活动受限。二次行左髋术部分泌物细菌培养提示：耐甲氧西林表皮葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺、四环素等抗生素敏感，综合考虑保守治疗效果差，行左髋清创术，不排除感染播散至髋关节，需行人工髋关节内衬更换、滴注引流可能。
于术后第7日行左侧髋关节切口清创缝合术，术中拆除缝线，探查皮下组织无脓性分泌物，无窦道形成，皮下脂肪层可见部分组织暗灰色，用双氧水、生理盐水、稀碘伏反复冲洗术区，后予以清理切除，修剪切口两侧皮缘、皮下组织约0．2CM，探查创面新鲜，电凝止血，未见活动性出血后，切口创面均匀涂撒万古霉素粉末1g，逐层缝合关闭切口。术后给予以万古霉素1g，静滴抗感染，每日2次。术后复查血常规：白细胞计数9．43×109／L，中性粒细胞百分比72．1％；感染监测组合：白介素624．0pg／ml，降钙素原0．041ng／ml；C－反应蛋白2．44mg／dl，红细胞沉降率44．0mm／h。交待患者术后康复注意事项后同意其出院休养。
患者于术后3个月来我院复诊，双髋置换术后恢复较好，双膝、双肩关节仍活动受限，门诊检查后以“类风湿性关节炎、双膝关节屈曲挛缩畸形”收住院。入院后查体：双下肢屈曲畸形，下肢纵向叩击痛阴性，双侧“4”字试验阳性。双侧髋关节活动度：屈曲左侧15°～75°，右侧15°～80°；后伸左侧0°～20°，右侧0°～20°；外展左侧0°～30°，右侧0°～30°；内收左侧0°～20°，右侧0°～20°；内旋左侧0°～15°，右侧0°～15°；外旋左侧0°～15°，右侧0°～15°。双膝关节活动度：左侧30°～45°，右侧25°～35°。双下肢肌力、肌张力未见明显异常，关节活动受限。双下肢长度：左侧86CM，右侧86CM。
Harris评分：左侧37分，右侧37分（图1g－1i）。完善检查及术前讨论后，行同期双膝关节表面置换术，术中见：双膝关节腔内大量滑膜增生，膝关节强直，粘连明显，髌骨与股骨、胫骨粘连，关节软骨广泛性Ⅳ度退变，软骨下骨外露；髌骨、股骨、胫骨平台边缘可见大量骨赘增生；前后交叉韧带走行及张力正常，内外侧半月板退变磨损明显。髓内定位后，于外旋3°、外翻5°位下行股骨前髁、后髁及股骨远端股骨髁间窝截骨，测量股骨假体为D号。7°后倾位截骨后再次用髓外定位杆测量力线，见力线经胫骨结节内侧至l、2足趾间，行胫骨平台截骨，截骨厚度约10mm，测量胫骨假体为3号。安装D号（NEXGEN）股骨假体及安装3号（NexGen）胫骨假体及胫骨延长杆，后于胫股关节间隙安装厚10mm胫骨假体垫片。于屈曲60°缝合关节囊并逐层缝合切口（图1j－1l）。
术前查血常规：白细胞计数8．11×109／L，中性粒细胞计数6．67×109／L，中性粒细胞百分比69．9％，红细胞计数6．22×1012／L，红细胞压积0．457L／L，血红蛋白137g／L，血小板285×109／L。术中失血量约250ml，术中、术后共输注O型悬浮红细胞3．5U，O型血浆370ml。患者出院再次复查血常规：白细胞计数8．54×109／L，中性粒细胞计数6．20×109／L，中性粒细胞百分比72．6％，红细胞计数4．53×1012／L，红细胞压积0．356L／L，血红蛋白103g／L，血小板320×109／L。出院后嘱患者继续行抗骨质疏松治疗，口服二磷酸盐（福善美，70mg，每周1次），利伐沙班3周防止血栓生成。术后定期随访患者双髋双膝关节功能恢复良好。
讨论
RA早期X线检查可无明显骨质破坏，到达严重破坏期可见关节下骨破坏明显及关节间隙狭窄，进展到关节强直期时主要表现为关节畸形或纤维性强直。
RA同期双侧置换手术要求高，全程处理较复杂，但具有如下优点：（1）降低患者的经济及心理负担，便于缩短术后康复周期。（2）可解决2个及以上关节的强直畸形，缓解关节肿痛等症状，术后关节功能明显改善。（3）降低了因多次住院、多次手术及麻醉过程中产生的风险。
长期类风湿关节炎病史的患者往往伴随骨质疏松，行关节置换难度较大，置换术中由于体位摆放不慎、操作手法粗暴或假体安放过程中打击力走向不当等均会造成骨折甚至二次骨折的发生。Stundner等研究报道指出，类风湿关节炎患者的掌骨骨干皮层骨早期存在先快速丢失后减慢丢失骨质的改变。类风湿关节炎患者好发骨质疏松的原因和系统性炎症存在密切联系，骨骼可能是类风湿性关节炎病程中一个重要的靶器官。糖皮质激素的长期使用以四肢小关节骨密度降低最为严重。激素的不当使用可导致腰椎、股骨颈以及大转子等部位骨质大量丢失，其主要机制可能为慢性的系统性炎症是引起骨质疏松症发病的因素，结合本例患者，多年RA病史、长期卧床及激素服用史均是骨质疏松的诱发因素。同期双髋和双膝置换术中，笔者发现患者骨皮质骨密度下降明显，给手术过程和术后康复带来难度。
术后嘱患者每日采用降钙素（50IU，肌注，每日1次，14d后为每周2次）及二磷酸盐（福善美70mg，每周1次）联合治疗（3、6个月后复查骨密度），是降低假体近端应力遮挡和骨吸收一种较好且可行的办法。同时嘱膳食平衡，多补充钙含量高的食物。
关于假体的选择方面，笔者在同期双髋关节置换中选择生物型假体，主要考虑因素：骨水泥型假体置换过程中的并发症高于生物型假体置换；且患者为青年，就二次翻修术而言，生物型假体优于骨水泥型假体。Islander等比较临床结果表明骨质疏松患者中生物型假体和髋臼5年后融合程度较高，患有严重破坏性关节病的人群使用生物型全髋假体后，关节功能恢复较好。
笔者在同期双膝关节置换中选择高屈曲假体加延长杆，其优点：（1）高屈曲假体加延长杆提供或增加前后方向、内翻及外翻的稳定性。（2）可改变膝关节屈曲时的旋转中心，减少前后剪切应力，可有效缓冲膝关节屈曲时过伸的力量。笔者在术前讨论中，明确类风湿性疾病较重且呈活动性，韧带功能不全，即使在置换术中暂时得到很好的屈伸间隙平衡，在术后随着类风湿病情活动进展、韧带功能不全的加重和胫股关节冠状面的不稳，易导致初次置换的效果不佳甚至失败。延长杆的使用可使假体最大范围地覆盖呈椭圆形的骨表面，且延长杆通过锥度和螺钉双重锁定形成稳定结构。Head等认为，在下肢多关节同时置换手术中，髋、膝关节置换的手术顺序无关紧要。之所以先行同期双侧髋关节置换术，主要考虑后行同期双膝手术时双髋关节可保持在中立位并有良好的活动度，同期双髋置换术完成后，股骨内外翻角度得到固定，进而确定双下肢力线。综上，先髋后膝的选择能够保证同期双膝置换术中或术后的关节力线更为精确。
患者行同期双髋置换术后发生切口浅层感染的问题得到笔者的重视及总结，在同期双侧膝关节置换时成功避免类似问题再次发生。结合本患者，总结分析如下：（1）自身免疫性疾病致使患者自身免疫功能发生不同程度紊乱，在长期激素及手术应激反应下，免疫功能受到抑制。（2）同侧双髋关节置换术手术操作时间长，开放性伤口暴露后增加感染的概率大。（3）血红蛋白的降低使脏器处于缺氧状态下，总蛋白的消耗降低免疫力，都可增加感染发生的风险。（4）术中及术后抗生素的非敏感应用不当，3代头孢对革兰氏阴性菌作用远较第1、2代头孢菌素为强，对革兰氏阳性作用稍弱于第1、2代头孢菌素，细菌培养见耐甲氧西林表皮葡萄球菌，应明确人工关节置换术中使用1、2二代头孢防止感染要求；术后抗生素应用时间较短，术后引流管放置时间不当，均易导致切口感染。对于置换术后感染患者，药敏试验可针对性选择抗生素，但往往一次结果不准确，可多次分泌物培养鉴别。必要时的切口清创缝合术被证明直接有效。
多关节置换的患者术后康复是恢复均衡功能和取得满意疗效的重要组成，尤其要注意术后的锻炼体位，应嘱患者肢体保持外展中立位，尽量避免使肢体内收内旋易造成髋关节脱位的全侧卧位。多个关节置换伴骨质疏松患者的骨密度较低、病程较长、术前畸形和肌萎缩严重，因此术后更要强调髋关节外展肌群、股四头肌等肌力锻炼，术后3d开始进行股四头肌收缩及上肢锻炼，术后2周主动活动膝关节、被动活动髋关节，并持之以恒，有利于早日恢复关节功能。
