两例人工膝关节置换术后晚期自发性膝关节出血诊疗分析
临床资料
病例1患者女性，57岁，2012年11月因持续性双膝关节疼痛、功能受限在兰州军区兰州总医院关节外科就诊，X线拍片提示双骨关节炎">膝骨关节炎，Ahlback分期Ⅲ期(图1)。入院后在连续硬膜外麻醉下行双膝人工表面膝关节置换术(图2)，术后伤口一期愈合，双膝关节功能恢复良好。患者于2014年11月3日无明显诱因突发右膝关节肿胀，自觉胀痛难忍，不伴全身发热及局部皮肤发红，在当地医院行关节穿刺抽出约200ml积血，右膝肿痛得到一定程度缓解，细菌培养阳性，为少量金黄色葡萄球菌，患者卧床休息并未过多下地活动。1周后右膝又突发肿胀，患者为进一步诊治急诊来兰州军区兰州总医院关节外科。入院查体:全身一般情况良好，全身无发热及皮肤出血点。左膝无红肿，膝关节活动度0°～120°，内外侧应力试验膝关节稳定性良好;右膝肿胀明显，浮髌试验阳性，局部无明显压痛点，膝关节活动度0°～125°，内外侧应力试验及前后抽屉试验膝关节稳定性良好。
入院后，查血常规出凝血时间及血小板正常，血沉和C-反应蛋白等感染指标均正常，患者否认近期膝关节行走过多及扭伤史。右膝关节行关节穿刺抽出约150ml积血，颜色暗红。考虑右膝关节短时间内反复出现关节内出血和积血，为探查出血原因并进行相应对症治疗，于2014年11月8日在腰麻下行右膝关节探查术。术中见关节内积血较多(图3)，将积血吸净后见膝关节滑膜充血增厚明显，假体位置良好且无松动迹象，内外侧副韧带张力略有松弛。为探查膝关节后关节囊，将衬垫取出，松止血带，见膝关节滑膜及后关节均无较强的活动性出血点，在股骨髁假体边缘相对应的滑膜组织无磨损性出血点，将伤口内的普通出血点仔细止血。考虑原膝关节置换已有2年以及为增大膝关节软组织的张力，将原初次置换时的10mm厚衬垫更换为12mm厚衬垫(图4)。检查膝关节松紧度良好，脉冲冲洗伤口，放置引流，逐层关闭切口。术后第1天引流出血性液体约210ml，24h后拔出引流管。术后右膝关节略肿胀，关节腔内无较多活动性出血迹象。术后按期拆线。术中细菌培养结果阴性，滑膜组织病理检查提示为充血性滑膜炎。经半年随访未发现右膝关节自发性积血再次复发迹象，右膝关节活动度良好。
病例2患者女性，68岁。2014年1月因左膝关节骨关节炎行膝关节置换术(图5)，术后伤口一期愈合，左膝关节功能恢复良好。患者于2016年3月无明显诱因突发左膝关节肿胀疼痛，行走时疼痛加重明显，患者为进一步诊治急诊来兰州军区兰州总医院关节外科，患者否认近期膝关节行走过多及左膝扭伤史。入院查体:左膝肿胀明显，浮髌试验阳性，局部广泛性压痛，膝关节活动度0°～125°，内外侧应力试验及前后抽屉试验膝关节稳定性良好。入院后查血常规出凝血时间及血小板正常，血沉和C-反应蛋白等感染指标均正常。考虑右膝关节短时间出现左膝关节肿胀，为探查肿痛原因并进行相应对症治疗，入院后在腰麻下行左膝关节探查术。术中见关节内有较多陈旧性积血块(图6)，将积血吸净后见膝关节滑膜充血，假体位置良好且无松动迹象，内外侧副韧带张力略有松弛。为探查膝关节后关节囊，将衬垫取出，松止血带，见膝关节滑膜及后关节均无明显的活动性出血点，将原初次置换时的10mm厚衬垫更换为12mm厚衬垫(图7)。检查膝关节松紧度良好，脉冲冲洗伤口，放置引流，逐层关闭切口。术后第1天引流出血性液体约80ml，术后8h拔出引流管。术后左膝关节无明显肿胀，按期拆线。术后3个月随访未发现左膝关节肿胀再次复发迹象，左膝关节活动度良好。
讨论
膝关节置换术(TKA)治疗晚期膝关节病变的有效手段，是缓解疼痛、矫正畸形和改善膝关节功能唯一有效的方法，目前人工膝关节置换技术较为成熟，临床疗效良好。人工膝关节置换术后较为常见的并发症包括感染、松动以及膝关节不稳等，但人工膝关节置换术后发生晚期自发性膝关节积血临床极为少见。
自发性膝关节(出血)积血常见于血友病和绒毛结节性滑膜炎，也可少见于痛风性膝关节炎、长期应用华法林、关节内血管瘤、外侧半月板后侧部退行性撕裂以及接受膝关节置换者。膝关节置换术后出现自发性膝关节积血较为罕见，但文献报道自发性积血一旦发生后常常反复发作，除给病人带来极大困扰外，因缺乏相应的文献资料，给关节外科医生带来诊断和治疗上的挑战。膝关节置换术后出现自发性关节积血的发生率不足1%且大多缺乏大宗病例报道，在排除凝血机制异常和易引发关节出血的外伤性因素以外，膝关节置换术后发生自发性出血的确切原因常常不详。
KindsfaterK在对21例膝关节置换术后发生自发性关节积血病例进行手术探查，仅9例基本明确发病原因，其中膝关节滑膜组织或膝内脂肪垫卡压或嵌顿于髌股关节或胫股关节间隙被认为是引发膝关节自发性出血的最常见原因，而仅2例术中明确见到条索状滑膜组织有较大的血管束并判断其为出血源。滑膜组织增生继发膝关节内嵌顿的现象在初次膝关节置换及翻修手术时较为常见，由于增生的滑膜组织在膝关节重复性活动时易发生创伤性损伤，可导致反复的膝关节出血，最终可发展成为出血性结节性滑膜炎，此现象可在部分类风湿关节炎、骨坏死及退行性膝关节炎病例中得到证实。
对膝关节置换术后晚期自发性关节积血，为明确的出血病因并采取有效的止血措施以进行针对性的治疗，外科手术干预必不或缺。对出血量较大且难以控制的病例，有必要进行患肢的血管造影以排除隐匿性血管畸形或肿瘤性出血。由于假体的存在，关节镜检的视野受到极大限制且操作空间有限，故开放性膝关节探查手术更有利于关节腔内止血点的广泛探查，这也从开放性滑膜切除术的术后出血复发率远低于关节镜检上得到证实。
本组2例膝关节置换术后2年发生自发性关节出血，关节穿刺抽出较多量的关节积血，1例在穿刺后短时间内关节腔又蓄积较多量的关节出血，在排除膝关节外伤及合并全身出血性疾病的前提下，综合考虑并判断关节假体松动、假体边缘对滑膜磨损以及关节软组织松弛等可导致关节腔内出血的原因后，按假体翻修手术进行关节腔内出血点的膝关节开放性探查手术。在术中明确假体无松动的情况下，将假体衬垫取出后关节腔的后部得到部分显露，这有利于探查膝关节置换手术中最活跃的出血点即膝外上动脉有无出血点。
两例在对关节腔内滑膜组织没有找到明显较大血管束出血点的情况下，将止血带松开的情况下进行滑膜组织广泛出血点进行电凝止血，通过更换加厚的衬垫增加关节周围软组织张力以减少关节松弛可能引发关节滑膜磨损性出血的诱因，经过3个月和半年以上的随访，膝关节的自发性关节出血没有复发且关节功能保持良好。本组2例通过分析患者既往病史、局部症状和体征，结合手术中膝关节腔止血点探查情况以及术前X线片表现，综合分析膝关节置换术后发生自发性(出血)积血可能的原因多为股骨假体放置位置略偏外，假体外上缘对膝关节滑膜组织产生过多磨损所致。在维持膝关节正常松紧度的前提下，更换加厚衬垫可有效增加膝关节周围软组织张力并避开假体对原滑膜组织出血点的磨损。
