一例双髋置换术中低氧血症的麻醉处理
患者男，53岁，体重80kg，身高170 cm，因“双侧股骨头坏死”于2013年3月12日在全身麻醉下行双侧全髋置换术。
患者既往高血压6年，规律服用卡托普利和吲达帕胺4～5年，术前1周改用硝苯地平10mg，3次/d，血压控制良好。既往银屑病40年，地塞米松+维生素C+扑尔敏口服治疗约6年。
术前检查心电图为窦性心律，ST-T改变，T波异常，室内阻滞。心脏超声未见明显异常。下肢超声提示双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉超声未见明显异常。胸片检查未见异常。肺功能未做。
心内科会诊意见：目前暂无特殊处理。术前实验室检查未见异常。患者入手术室后，开放静脉通道，给予乳酸钠林格液，常规监护血压（BP）135/70mmHg，心率（HR）66次/min，呼吸频率（RR）18次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，听诊心肺未见异常。
采用健忘镇痛慢诱导气管插管，壶入咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，1%丁卡因表面麻醉，3min后行气管插管，插管成功后，注射依托咪酯8mg，顺式苯磺阿曲库铵12mg，连接麻醉呼吸机行间歇正压通气。术中1%丙泊酚和0.04%瑞芬太尼全凭静脉麻醉。行右侧颈内静脉和左侧桡动脉穿刺置管，查动脉血气，纯氧状态下动脉氧分压（PaO2）为481mmHg。
先行右侧髋关节置换术，手术进行至骨水泥置入后3min时，血压下降至88/61mmHg，立即嘱外科医生停止操作，给予麻黄碱6mg，血压升至142/93mmHg，测动脉血气，纯氧状态下PaO2为82mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）44mmHg，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为36mmHg，气道压18mmHg，听诊双侧下肺呼吸音较弱，心电图与术前相比没有明显改变，中心静脉压（CVP）8 cmH2O。10min内血压未下降，手术继续进行。
其间给予呼气末正压通气（PEEP）6 cmH2O支持，氢化可的松200mg/0.9%氯化钠100ml静脉滴注，于1h内滴完。右侧髋关节置换结束后，测动脉血气，纯氧状态下PaO2为125mmHg，患者由左侧卧位改为平卧位，手术暂停1h后测动脉血气，纯氧状态下PaO2为393mmHg。
患者由平卧位改为右侧卧位行左侧髋关节置换术，手术结束测动脉血气，纯氧状态下PaO2为235mmHg。手术后1h测动脉血气，吸空气下PaO2为59mmHg，SpO2维持在90%左右，鼻导管吸氧气，SpO2到95%左右，遂拔除气管插管，返回病房。
讨论
髋关节置换术的患者通常年龄较大，多合并心肺及肝肾功能异常，术中发生低氧血症的几率较高，原因多为急性肺栓塞或骨水泥综合征。急性肺栓塞是指外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，使其所累及肺组织血流中断或极度减少所引起的病理生理改变和临床上的综合征。
术中填塞骨水泥和插入股骨假体时髓腔内有压力高峰形成，导致空气、脂肪和骨髓组织等进入血液循环，也易形成栓塞。肺栓塞引起反射性支气管痉挛、气道阻力增加，栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通气、血流比值失衡，从而引起低氧血症。
本例患者于骨水泥植入后3min发生明显的低氧血症，听诊双下肺呼吸音较弱，而气道压、PaCO2和PETCO2都没有明显的改变，因此推断不是典型的肺栓塞，但是不排除极小的栓子进入肺循环而引起一过性的低氧血症。
骨水泥在使用过程中会发生聚合反应并释出大量热，可能对周围组织造成损伤，从而引起一系列并发症，如术中一过性低血压、休克，甚至心跳骤停。骨水泥由聚合酶粉剂与液态单体两部分组成，单体被吸收后可破坏粒细胞、单核细胞和内皮细胞，释放蛋白水解酶，引发细胞和组织溶解；同时激活补体系统，增加凝血因子的产生和释放；可抑制肌浆网Ca2+的摄取而对心肌有直接抑制作用，导致外周血管扩张、低心排、低血压、肺水肿、低氧血症等，且其反应严重程度与剂量呈正相关。同时，骨水泥对人体属于异物，植入后会产生过敏或超敏反应。
本例患者明确是在骨水泥植入后短时间内发生低氧血症、低血压给予麻黄碱和急速治疗后症状有所改善，因此，跟骨水泥反应密切相关。临床上确诊患者是肺栓塞还是骨水泥综合征是困难的，由于两者之间存在相关性，骨水泥聚合反应的瞬间高温还可导致骨髓腔内残余血液、脂肪及气体受热膨胀，引起髓腔内压力升高，促使骨水泥、脂肪滴、空气及碎骨屑等进入血循环，导致肺栓塞发生，严重时可导致心律失常，甚至心跳骤停，并且其治疗原则基本一致，因此没有必要确诊。
为尽可能减少此类手术中的不良事件，我们应该做到：
①支持呼吸功能是关键，治疗时应加强对呼吸的监测，其中对血气的监测尤为重要，全麻患者术中采用呼吸机间歇正压通气或呼气末正压通气治疗。
②维持循环稳定，必要时使用血管活性药物，保证血流动力学稳定、补充胶体液、应用多巴胺提升血压，多巴胺效果不佳时可应用肾上腺素，以保护重要器官的灌注，避免多器官功能衰竭的发生。
③早期大剂量使用肾上腺皮质激素，可以保持血小板膜和细胞微粒体膜的稳定性，降低毛细血管的通透性，稳定肺泡表面活性物质，改善气体交换，同时还有抗过敏作用，可预防或减轻骨水泥的毒性反应。
④使用抗凝药物。
⑤加强抗感染及纠正酸碱失衡等对症支持治疗，以预防肺部感染或切口感染。
