膝关节置换术中颈内静脉置管异位导致双侧大量胸腔...
膝关节置换术中颈内静脉置管异位导致双侧大量胸腔积液病例分析
临床资料
患者，女，60岁，“左膝关节间断性肿痛10年，加重伴右膝关节间断性肿痛2年”就诊我院骨关节外科，诊断为“双膝风湿性关节炎”并收入病区。术前一般情况好，体温36．3℃，脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压153／89mmHg。糖尿病病史6年，口服二甲双胍缓释片治疗，血糖控制在餐后2h7．1～19mmol／L。入院查体胸廓正常，双乳对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺部未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率90次／分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。否认其他疾病史。术前行胸部X线检查提示未见异常（图1a），心电图检查未见异常。超声心动图检查提示：左室舒张功能轻度减退，EF66％，FS36％，左室壁厚度及整体收缩功能正常，各瓣膜形态结构及启闭正常，未见心包积液。术前检查未发现手术禁忌，入院后3d在全麻下行双膝滑膜切除＋关节腔清理＋人工全膝关节置换术。采用气管插管全麻，麻醉诱导后由1名中级职称麻醉医师对患者进行右侧颈内静脉置管，置管2次均未抽出血液，后更换上级副主任医师进行操作，2次尝试后置管成功抽出暗红色血液。术中手术操作无特殊，手术时长3h15min，术中输液3100ml，失血约200ml，尿量约300ml，未输血。
患者麻醉苏醒后转入骨科病房，病房内予心电监护，吸氧、抗炎、补液、输血治疗。术后约12．5h患者突发右侧胸痛伴胸闷气短，心率124次／分，SaO2降至87％，双肺呼吸音低，叩诊双肺浊音。因患者有糖尿病高血压病史，经治医生首先考虑血糖异常或心血管事件，予口服硝酸甘油，呋塞米注射液20mg滴斗入，急查血糖、血生化及动脉血气，申请急诊床旁胸片、B超。血生化回报：血糖16．7mmol／L，肌钙蛋白T＜0．01ng／ml，初步排除血糖及心肌梗死可能。床旁胸片回报（图1b）双侧大量胸腔积液，B超示双侧胸腔内不规则液性暗区，最深处约9cm，距离皮缘2．7cm。考虑不明原因双侧胸腔大量积液，急邀胸外科、麻醉科会诊，会诊意见考虑中心静脉置管异位导致双侧胸腔积液，遂立即停止颈内静脉置管处输液，同时行双侧胸腔置管引流术。待患者病情平稳后，行急诊肺部CT检查提示双侧胸腔积液（图1c），纵膈腔增宽，纵膈腔内置管周围积气影，CT扫描定位置管头端发现并非在上腔静脉（图1d－1i）。置管引流后2h引流出淡红色液体约1500ml（左侧900ml，右侧600ml），患者呼吸窘迫症状逐渐好转。置管引流2d复查胸片发现胸腔积液量明显减少，纵膈腔增宽较前明显减轻（图1j），复查肺部CT提示双侧胸腔积液明显减轻，纵膈腔积液积气情况明显改善（图1k）。术后11d患者康复出院。
讨论
颈内静脉穿刺置管是临床常用的医疗监护和治疗手段，通过中心静脉置管可进行中心静脉压测定、血容量评估、心功能初步评估、静脉营养、快速输液输血等处置。但是由于中心静脉位置的特殊性，置管相应的并发症也较多。据文献报道并发症发生率在5％～19％，临床上常见的并发症有心包填塞、气胸、空气栓塞、血肿、血栓及感染等。其中，置管异位导致的双侧大量胸腔积液相对罕见，蓝雄狮等曾报道335例颈内静脉置管并发症出现29例（8．7％），其中颈部血肿14例（4．2％），穿刺部位感染10例（3．0％），气胸3例（0．9％），静脉血栓形成2例（0．6％），然而并未出现置管导致双侧胸腔积液病例。对于小概率事件中心静脉置管导致的胸腔积液，因为其临床罕见性，对于临床医生，尤其是一线骨科医师来说，对相关并发症发现及处理处置经验不足。一旦延误诊断和治疗常常会危及患者生命。中心静脉置管并发症常见的原因一般是置管操作不规范、凝血功能异常、置管后护理不当和术后监测不到位等。回顾性分析置管过程，本例患者操作时存在一定问题，初次操作医师为为中级职称麻醉医师，按照常规颈内静脉置管，然而操作2次置管未成功，遂请高年资医师进行了再次置管操作，高年资医师在第2次尝试后置管成功，抽出暗红色静脉血，此次操作共计4次置管。根据Kilbourne等报道中心静脉置管1次置管成功病例中发生置管异位的概率为1．6％，2次置管成功置管异位发生率上升至10．2％，3次及以上置管次数导致置管异位发生率上升至43．2％。据此分析，本例患者置管异位发生率大大增加。关于置管异位导致双侧胸腔积液以及纵膈腔积气积液的机制，根据术后胸部CT断层检查显示置管头端并非在上腔静脉，同时在置管周围纵膈腔内存在大量气体，考虑为置管异位刺破纵膈及肺脏，导致肺内部分气体和置管处输注的液体进入纵膈腔内，大量液体沿着纵膈腔腔隙流入双侧胸腔，导致双侧大量胸腔积液。
从本例总结经验教训：（1）建议中心静脉置管时采用超声引导下穿刺定位的方法结合置管后复查胸片确定置管位置。此患者麻醉开始后行颈内静脉穿刺置管，术中未行超声定位，术后未常规行胸片检查，术后12．5h患者出现呼吸窘迫症状时通过急诊床旁X线胸片和床旁超声提示双侧胸腔积液后才发现问题，因此，笔者认为在中心静脉置管操作尤其在置管过程中存在不顺利等情况时，置管中使用超声定位及置管后予以胸片检查存在一定必要性。（2）注重置管后的密切监护和及时有效护理评估。经查阅相关报道，有些病例虽然中心静脉置管后经过胸片或超声定位显示位置正常，也同样发生了单侧或双侧胸腔积液等并发症，提示中心静脉置管的监测关注不仅仅局限于置管操作期间，置管后的密切监护和及时有效护理评估同样重要。（3）中心静脉置管后患者如出现呼吸窘迫等情况时及时做出合理诊断与治疗，发现问题时早期采取细致查体结合相关辅助检查，及时发现和解决相关问题，避免延误诊断与治疗。
