血小板输注无效概述（二）
表1引发药物性血小板减少症的常见药物
| 药物类别 | 常见药物 | 其他药物 |
| 肝素 | 低分子量肝素 | |
| 抗疟药 | 奎宁，奎尼丁 | |
| 血小板抑制剂 | 阿昔单抗，依替巴肽，替罗非班 | |
| 抗风湿类药 | 金盐 | 青霉胺 |
| 抗生素 | 利奈唑胺，利福平，磺胺类，万古霉素 | |
| 镇静抗惊厥类药 | 卡马西平，苯妥英，丙戊酸 | 地西潘 |
| 组胺受体拮抗剂 | 西咪替丁 | 雷尼替丁 |
| 止痛药 | 扑热息痛，双氯芬酸，萘普生 | 布洛芬 |
| 利尿剂 | 克尿塞 | 双氢克尿塞 |
| 化疗药和免疫抑制剂 | 氟达拉滨，奥沙利铂 | 环孢霉素A，利妥昔单抗 |
表2药物诱导的免疫性血小板减少的作用机理
| 作用类型 | 机理 | 发生率 | 代表药物 |
| 半抗原依赖抗体 | 半抗原（药物）共价结合到膜蛋白上诱导 药物特异性的免疫应答 |
极少 | 青霉素，某些头孢菌素类抗生素 |
| 奎宁类药物 | 药物诱导产生抗体在致敏药物存在情况 下结合到正常血小板膜蛋白上 |
26/100万 | 奎宁， 磺胺类抗生素， 非甾体 类抗炎药 |
| 替罗非班类 | 药物作用于GPⅡb/Ⅲa诱导产生可被 抗体识别的构象改变（新抗原表位） |
0.2%—0.5% | 替罗非班，依替巴肽 |
| 药物特异性抗体 | 抗体识别针对GPⅢa 嵌合型抗体 | 0.5%—1.0% （首次致敏） |
阿昔单抗 |
| Fab段鼠源部分 | 10%—14% （2次以上致敏） |
||
| 自身抗体 | 药物诱导产生针对自身血小板的抗体 | 1.0% | 金盐 |
| 免疫复合物 | 药物结合血小板因子4形成免疫复合物 | 3%—6% | 肝素 |
| 通过Fc受体激活血小板 | 低分子量肝素少见 |
3 实验室检查方法
3.1 血清学方法
检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴细胞毒试验（LCT）［4］，还有酶联免疫吸附试验（ELISA）［33］，混合被动血凝试验（MPHA）［30］，
单克隆特异性抗体固化血小板抗原试验（MAIPA）［31］
，血小板免疫荧光试验（PIFT）［15］等；而用于检测HPA抗体的技术有磷酸氯喹处理的MPHA、MAIPA、ELISA、固相红细胞吸附试验(SPRA)、微柱凝胶技术［34］等。此外，检测血小板抗体还有免疫印迹?RIA法（western
blotting?RIA）以及免疫细胞化学法［35］等。其中免疫荧光技术，MAIPA法，固相红细胞吸附试验及各种ELISA技术是目前应用最广泛的检测血小板特异性抗体的4种方法。PIFT是第一个简单可靠的用于检测血小板反应性抗体的通用方法，MAIPA法由于检测血小板相关抗体特异性强，尤其可以区分多种抗体，被认为是检测血小板抗体的金标准，
但其操作步骤繁琐，耗时长，技术要求高，只在少数参比实验室应用
［4］。血清学方法用于HPA分型有其不足：如血小板抗体血清不易获得，尤其是抗2b和3b的血清，而且在一些PTR患者中较难获得足够的血小板用于试验。但随着基因工程抗体研究的进步及噬菌体抗体文库（phage
display library）的出现，使得用基因工程抗体检测血小板特异性抗原成为可能［14］。各种检测方法的应用范围和特点详见表3。
检测血小板抗体现在商品化的试剂有ELISA类如GTI公司的MACE （筛查并区分HLA+HPA），
PAKAUTO（检测自身抗体），PAK12（鉴定HPA特异性）；固相红细胞吸附类试剂如Immucor公司的capture
?P（筛查血小板抗体），荷兰Sanquin试剂MASPAT（筛查抗体）；免疫荧光技术如Onelambda 公司的流式磁珠试剂
FlowPRA（可鉴定HLA抗体特异性）。研究证实［4］PTR患者中非细胞毒性抗体检出率达4%—30%，Kurz等［9］研究发现非细胞毒HLA抗体能够破坏输注的不相容血小板，所以在进行抗体检测时最好选择能够检出非细胞毒性抗体的技术。
表3主要血小板抗体检测技术及特点
| 方法 | 特点 | 检测抗体类别 | 优缺点 |
| LCT | 检测细胞毒性抗体 | HLA | 操作简便，批量检测； 敏感性较差，特异性差 |
| MPHA | 检测非细胞毒性抗体 | HLA，HPA | 相对简便，可区分HLAHPA； 敏感性较好，特异性差 |
| ELISA | 检测细胞毒和非细胞毒抗体 | HLA，HPA | 耗时短，操作简便，敏感性较好，特异性好 |
| MAIPA | 检测细胞毒和非细胞毒抗体 | HLA，HPA | 耗时长，敏感性一般，特异性强，可鉴定混合抗体特异性，金标准 |
| PIFT | 细胞毒抗体 | HLA | 批量检测，简便，敏感性较好，特异性好，可鉴定特异性 |
| SPRA | 细胞毒和非细胞毒抗体 | HLA，HPA | 操作相对简便，敏感性较好，特异性一般。 |
3.2 流式细胞 术近年来流式细胞仪被广泛用于血小板抗体的检测和分析［4，19］，配合商业化试剂如Onelambda 公司的 流式磁珠试剂 FlowPRA可以鉴定HLA?Ⅰ类抗体特异性，具有极高的敏感性和特异性。也有人用来进行血小板HLA配型和血小板交叉配型。有报道利用流式细胞仪用于HPA?1a阴性表型人群的大规模普查 ［9］。但是由于不同血小板抗原系统在血小板表面的抗原决定簇数量各异，该技术的应用效果各异。如HPA?15在血小板表面的抗原数量较少，每个血小板上只有2000±400个拷贝，而且随着冷冻保存时间延长而减少，所以如果检测时使用冷冻保存的而不是新鲜的血小板（22±2℃保存5d）则有可能漏检抗体［19］。流式细胞术检测HPA抗体的敏感性直接受相应血小板抗原杂合状态的影响，尤其是CD109（HPA?15）。所以选择用于检测血小板抗体的谱细胞时应该包括所有临床相关的HPA抗原纯合子，而且必须包含多态性群体有代表性的血小板HPA抗原，如在英国必须有HPA?4b/b纯合，CD36阴性血小板供者，这是政府强制性标准。为了便于检测，已知分型血小板可以保存在液氮中，也有冻干保存。
3.3 DNA分型技术 对PTR患者作HPA的基因分型，有利于进行血小板抗体的鉴定和配型。应用于HPA基因分型的分子生物学方法主要有以下几种：PCR?序列特异性引物技术、PCR?限制性片段长度多态技术、RCR?等位基因特异性寡核苷酸技术、基于单核苷酸多态性SNP技术［18］，荧光单链构相多态性技术［17］，现在最新的芯片技术已经应用于HPA基因分型［20］，该方法通量高，在不久的将来有可能成为实验室常规分型方法。高通量的HPA分型技术使得获得大量已知血小板抗原型别的供者成为可能，可以为血小板输注无效患者选择合适的供者，同时从中可以方便的筛选谱细胞用于抗体检测。
4 治疗与预防
血小板无效输注的治疗，可针对不同病因采用不同的方法，非免疫因素以治疗原发病为主，如抗感染，脾切除术，以及增加血小板的输入量来提高输注效果。免疫因素则以预防为主，可用去除白细胞制品，治疗方面可静脉输注免疫球蛋白，选择配合性血小板输注。
4.1 去除白细胞 血小板保存过程中，会产生活性物质如组胺、多种细胞因子，其主要来自于血小板中的白细胞，这些活性物质随保存时间延长而增多，随之发热反应的发生率也增高，降低血小板输注疗效。另外HLA抗原主要存在于白细胞上，以淋巴细胞膜表面浓度最高，去白细胞能有效防止初次同种免疫，避免HLA抗体的发生。应用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5×106以下。如果降低白细胞的输入数量，可减少HLA抗体同种免疫的发生。每次输入的血液制品中白细胞数量如能控制在（10—15）×104之内，则HLA抗体产生率可从40%—50%降至10%—20%。但是研究发现［21，22］，白细胞滤除并不能减少HPA同种抗体的产生。血小板同种免疫的发生与HLA有直接关系。HPA诱导同种免疫主要有两种识别途径：直接途径是受者CD4+T细胞上的TCR直接识别供者抗原递呈细胞（APC）表面HLA?Ⅱ类分子槽沟里的供者抗原产生免疫应答，间接途径是受者抗原递呈细胞上的MHC?Ⅱ类分子识别供者抗原肽并呈递给受者CD4+T细胞刺激产生免疫应答。直接识别途径反应又快又强，可以激活5%的受者TCR，间接途径激活的CD4+T细胞比前者少100倍，但是仍然足够产生与直接识别途径同样效价的抗体。因此滤除白细胞可以降低直接途径引起的HPA免疫刺激，但是并不能消除间接途径的刺激。
4.2 减少患者接触同种异体抗原的机会 比较满意的方案是选择ABO同型、血小板HLA和HPA交叉配型均相合的单一供者的血小板输注，即相容性血小板输注［19］，取代目前临床上比较普遍采用的随机性血小板输注。对于HLA同种免疫的患者，应选择HLA配合输注。若仅存HPA抗体，可以考虑在家庭成员中找到相配的血小板输注。两种抗体均有时，应选择两者相配合的血小板输注。Kekomaki等［28］经长期研究发现，输注HLA、HPA均相合血小板的患者，其血小板低于15×109/L的时间占整个病程时间的39%，而随机输入血小板的患者，其血小板低于15×109/L的时间占整个病程时间的75%。同时，最好要求ABO配合或者抗?A、B滴度较低的供者［37］。通过建立已知HLA、HPA分型信息血小板供者库，是为免疫性PTR患者选择适合性血小板输注的一种趋势。目前欧洲很多国家都已经建立了不同规模的供者库，而国内也已经开始这方面的研究。但是对于HLA同种免疫患者选择何种HLA配合程度的血小板至今没有统一的标准。对于HLA高致敏的患者要找到HLA完全一致的供者非常困难，而且研究发现［23］很大部分HLA配合性的血小板输注效果不佳，而“错配”的血小板输注效果不错，其原因仍不明确。Duquesnoy ［24］曾经依赖HLA血清学交叉反应组（CREG）来选择合适的供者，即选择与CREG内抗原错配的供者从而增加了找到合适供者的机会。Ashok等［25］应用一种新的基于计算机软件 HLA Matchmaker处理的氨基酸残基配型方案， 通过软件确定HLA分子抗体结合区氨基酸残基的免疫原性决定簇从而预测HLA配合性，基于这种方法的HLA配型方案扩大了供者范围，其配合程度可以很好的预测输注效果，但是仍然需要大量临床数据的验证。
