血液输注技术规范（二）
红细胞输注
大部分红细胞（red blood cells）制品是由全血去除部分血浆制备而成。从200ml全血制备的各种红细胞制品为一个单位。因其红细胞的含量相同，一个单位的悬浮红细胞和一个单位的全血具有相同的携氧能力，但红细胞制品引起循环超负荷的的风险较小。红细胞输注是根据患者具体病情，选用不同红细胞制品进行输血治疗，其主要目的是为了补充红细胞，改善缺氧状况。红细胞输注在现代临床输血中的研究和应用最多，是成分输血的主要组成部分。目前，临床应用的红细胞制品种类较多，国内最常用的是悬浮红细胞制品，在发达国家已开始普及少白细胞的红细胞制品。
一、红细胞制品的种类
红细胞制品的种类较多，有浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、年轻红细胞、辐照红细胞等，其中浓缩红细胞已基本被悬浮红细胞所取代。
二、适应症
（一）急性输血和围手术期输血
对于活动性出血的患者，应把止血和恢复血容量放到第一位，以防止低血容量休克发生。首先应选用晶体液或胶体液进行扩容，在此基础上合理输血，主要是输注红细胞。一般认为，失血量少于血容量的20%时（800-1000ml），经晶体液扩容后，如果血压稳定，血红蛋白小于100g/L，除了使用晶体液或并用胶体液扩容外还应适当输注红细胞以保证组织供氧，但不要以提高血红蛋白浓度达到正常水平为目的。如失血量更大时，除了输晶体液胶体液和红细胞外，还可输注部分全血，或补充一定量的凝血因子、血小板和血浆蛋白等血液成分。
目前多采用血红蛋白低于100g/L。血细胞比容低于0.30作为围手术期输血的指证，因为体液血液流变学研究证实，血液被稀释至红细胞比容为0.30时氧的运输量达到最大值、但近年的研究证明。大多数血红蛋白在100g/L左右、无心肺疾病的患者围手术期大多不需要输血，只有血红蛋白低于70g/L时才需要输血。实际上，决定一个围手术期患者是否需要输血，应综合考虑患者对于输血的耐受能力、止血功能、手术的大小及术中可能的失血量等因素。
（二）慢性贫血
红细胞输注主要是为了消除或者是减轻贫血的症状，是一种替代治疗，但是用于其他治疗措施无效的患者。在决定给慢性贫血患者输注红细胞前，首先应该考虑患者是否已经耐受血红蛋白降低。轻度贫血完全可以通过机体的代偿来保证组织的供氧，如慢性贫血时心脏血液输出量增加、血红蛋白氧解离曲线右移使血红蛋白在组织中的氧释放增加。至于患者血红蛋白降低到什么程度需要输血，目前尚无统一的标准，一般认为，Hb小于60g/L并伴有明显的贫血症状的时需要输注红细胞。
三、各种红细胞制品的临床应用特点
（一）浓缩红细胞制品与全血相比，主要区别是除了全血中的大部分血浆，其特点为：①具有与全血相等量的红细胞，在临床补充红细胞和提高机体携氧能力的作用与全血相同；②由于去除了全血中大部分血浆，比全血的容量跟小，降低了输血引起循环超负荷的风险；③去除血浆的同时，也将大部分全血保存液中的枸橼酸、钠、钾、氨等成分移除，使患者的代谢负担减轻；④浓缩红细胞内残余的白细胞、血小板成分与全血几乎相同，发生同种免疫和非溶血性发热反应的几率与全血相同；⑥两者输血传播疾病的风险和血液被污染的概率没有差别。因临床输注较困难和无红细胞保存液，现采供血机构以较少提供浓缩红细胞。
（二）悬浮红细胞
又名添加剂红细胞，是国内目前引用最广泛的红细胞制品。由于悬浮红细胞在制备过程中除去了大部分血浆，是血浆引起的副作用较少。悬浮红细胞采用了专门针对红细胞保存而设计的添加剂悬液，是红细胞在体外的保存效果更好，静脉输注时较通畅，一般不需要在输注前另外加入生理盐水进行稀释。悬浮红细胞的适用范围广，使用与临床大多数需要补充红细胞、提高血液携氧能力的患者。
（三）少白细胞红细胞
又称去白膜的红细胞（bully-coat depleted red blood cells）或去白细胞红细胞（leukocyte-filtered red blood cells），名称差异主要在于采用的去除白细胞的方法不同。前者采用离心的方法制备，而后者是采用白细胞过滤器进行制备。采用离心法制备少白细胞的红细胞只能去除70%以上的白细胞，使每单位少白细胞的红细胞残余白细胞数≤2.5×108，不仅可用于预防非溶血性发热反应的作用，还可预防HLA同种免疫，嗜白细胞病毒（如CMV、HLTV）感染，因此被广泛用于多次妊娠或反复输血产生的非溶血性输血反应的患者、准备做器官移植的患者，需要长期输血的患者。该制品并不能预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）.
(四)洗涤红细胞
洗涤红细胞适用于输全血或血浆蛋白过敏而有需要继续输血，自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血，由于反复输血产生的非溶血性输血反应、新生儿溶血病需要输血，需要宫内输血和缺乏同型血时进行不同型红细胞相容性输注等患者。例如，AB型RhD阴性患者，缺乏同型血时，可选用A型、B型或O型RhD阴性的洗涤红细胞输注，通常需要在洗涤后6-8小时内进行输注，因故未能及时输注只能在4℃条件下保存24小时。
（五）冰冻解冻去甘油红细胞
由于冰冻红细胞的制备成本昂贵、工艺复杂且制备过程长，目前主要用于稀有血型和自身红细 胞的长期保存，以便应急使用。
（六）辐照红细胞
确切地说，它不是单独的红细胞制品，而是对各种红细胞制品进行特殊的辐照处理，杀灭有免疫活性的淋巴细胞，达到预防TA-GVHD的目的。辐照红细胞主要使用于有免疫缺陷或者免疫抑制的患者输血。
（七）年轻红细胞
年轻红细胞大多为网织红细胞。由于其体积大而比重轻，可用与一些血液成分单采机进行分离收集。年轻红细胞主要适用于需要长期反复输血的患者。长期反复接受输血的患者铁容易在体内积聚，并在组织器官中沉淀下来引起含铁血黄素沉着症、血色病等输血并发症。使用改制品可使输血的间隔延长，减少输血次数，从而减少或者是延缓血色病的发生。
四、输注红细胞的剂量和方法
（一）剂量
需要根据每个患者具体情况而定，如患者的年龄、贫血及失血程度、对于贫血的耐受能力等。一般来说，对一个体重60kg、血容量正常的贫血患者，输注1单位的红细胞可提高Hb5g/L，但经过白膜、洗涤、过滤等过程制备的红细胞制品丢失约10-30%的红细胞，在计算用量时应适当调整。更合理的办法是在输血前和输血后24小时测定患者血红蛋白和红细胞比容，然后根据测定结果调整红细胞的输注剂量。
（二）方法
输血前充分混匀，用标准输血器进行输注，根据病情决定输注速度。成人可按1-3ml/（kgh）速度输注，但有心血管疾病的患者输血时应减慢输注速度，以免发生循环超负荷，而急性大量失血患者应加快输血速度。
五、输注红细胞的疗效判断
输注一个单位红细胞和一个单位全血给高患者Hb水平相似，其疗效判断也基本相同。
六、输注红细胞的注意事项
（一）新生儿溶血病患者红细胞制品的选择
对于ABO新生儿溶血病患者，不论新生儿的ABO血型是否为O型，均应输注O型洗涤红细胞制品，如果使用新鲜冰冻血浆或冷沉淀，则可选用AB型血浆。RhD血型不合的新生儿溶血病患者需要输注红细胞时，应使用ABO血型和患儿形同或O型RhD阴性洗涤红细胞。
（二）应避免洗涤红细胞的滥用
洗涤红细胞由于去除了大部分血浆和大部分白细胞、血小板及细胞碎片残留物，具有许多优点，单不足之处也显而易见：①由于去除了80%的白细胞，起不到HLA同种免疫和亲白细胞病毒感染的作用；②经过反复多次的开放洗涤，增加了血液被微生物污染的机会；③制备过程中会丢失30%的红细胞；直接影响输注疗效；④洗涤红细胞不能长时间保存，应尽可能在洗涤后6-8小时内输注；⑤制备成本高、时间长，从预约到临床使用至少需要数小时，难以满足急救治疗的需要。因此，临床使用洗涤红细胞时，包括O型洗涤红细胞应严格掌握适应症，避免难用。
（三）使用白细胞过滤器去除红细胞中的白血病的时机选择
目前多选择在血战储存前或在临床使用前去除白细胞，其中以在血站储存前去除白细胞的效果较好，因临床使用前的悬浮红细胞已经长时间的低温冷藏保存，白细胞较多易破碎，采用白细胞过滤器过滤时对白细胞的碎片清除不彻底，残存的白细胞碎片仍具有抗原性，从而影响HLA同种免疫的效果。另外，亲白细胞病毒及细胞因子可能已经释放到制品中，因此难以达到预防亲白细胞病毒感染和非溶血性输血反应的目的。
（四）红细胞输注的血性选择
各种红细胞制品不一定需要同型输注，但必须相容性输注，Rh阴性的患者需要输注Rh阴性的红细胞。输注红细胞是可参照表12-1进行血型选择
