脑梗死伴高血压3级诊治病例分析
【一般资料】
77岁，男性，农民
【主诉】
主因:头晕伴右侧肢体无力9小时入院。
【现病史】
患者缘于入院前9小时,无明显诱因出现头晕,不伴恶心、呕吐,不伴耳鸣、视物模糊,伴右侧肢体麻木、无力、发凉,不伴饮水呛咳、口角歪斜,不伴胸痛、胸闷,不伴腹痛、腹泻,就诊于当地诊所,给予药物肌注治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:未见明显异常。心电图示:窦性心律心律70次/分。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲可,睡眠欠佳,二便均正常.
【既往史】
既往高血压病病史3年,最高达180/70mmHg,规律囗服“苯磺酸左旋氨氯地平5ng日一次”血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史。
【查体】
体温36.5脉搏70次/分呼吸20次/分血压144/7mmHg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力肌张力正常,右侧肢体肌力IV级,肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征(-)。
【辅助检查】
头颅CT示:未见明显异常。心电图示:窦性心律心律70次/分。
【初步诊断】
1.脑梗死;2.高血压3级。
【鉴别诊断】
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
【诊疗经过】
给予口服苯磺酸左旋氨氯地平、辛伐他汀,静点银杏叶提取物、吡拉西坦，天麻素,密切观察病情变化。
【临床诊断】
1.脑梗死;2.高血压3级。
【病例分析/讨论】
根据查体及辅助检查诊断明确，入院后应用活血化瘀，清除自由基，营养脑细胞等药物治疗。同时嘱家属注意患者血压变化。必要时联合应用药物。
病例来源：爱爱医
