一例因隆鼻引起脑梗死和左眼失明病例分析
导读：目前玻尿酸注射隆鼻术在绝大多数患者中取得满意效果，但也有导致失明甚至脑梗死等严重并发症的病例报道。本文报道了一例玻尿酸鼻背部注射后致左眼失明及出血性脑梗死的患者资料，对其发病机制、危险因素、治疗、预后等做一分析，以期提高临床医师对此病的关注。
临床资料
29岁女性，主因“左眼失明伴头痛头晕3天”入院。患者于4天前在美容诊所行鼻背部玻尿酸注射隆鼻术时突发左眼失明，同时伴头晕、头痛及全身乏力，外院查眼底提示左视网膜中央动脉（CRA）阻塞（图1）。当日头颅CT提示左额叶脑沟内高密度影，不排除出血（图2）。
图1 患者眼底苍白，视网膜中央动脉未见明显显影
图2 CT可见患者左侧额叶脑沟内高密度影
发病第2天查血常规、血生化、凝血+D-二聚体示：白细胞18.54×10^9/L，中性粒细胞90.9%，淋巴细胞7%，肌酸激酶1 008 U/L，超敏C反应蛋白（HR-CRP）9.41 mg/L（正常值：0～3 mg/L），ALT 26 U/L，AST 33 U/L，凝血+D-二聚体未见明显异常。
本次入院复查血常规及生化示：白细胞13.49×109/L，中性粒细胞73.7%，淋巴细胞18.8%，AST 63 U/L，肌酸激酶1 201 U/L, ALT 29 U/L，HR-CRP 8.13 mg/L。
入院前患者在外院行玻尿酸溶解酶球后注射术，术后头颅MRI提示：双侧额、颞、顶、枕叶皮质下白质内及右侧尾状核头区内多发梗死灶，双侧顶叶及左侧枕叶多发异常信号，考虑为出血（图3），头颅MRA未见明显异常。
图3 DWI提示双侧额叶、左侧顶叶可见新发梗死灶，部分梗死灶内可见出血。FLAIR提示左侧枕叶梗死灶内出血（A～C）
体检：意识清楚，言语流利，鼻背部可见斑片状紫色瘀斑。左眼结膜轻度充血。粗测左眼视力为0，无光感，左侧瞳孔直径约5 mm，直接、间接对光反射消失，右侧瞳孔直径3 mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射消失；双眼同轴居中，左眼外展内收欠充分，左眼上视下视尚可，未见眼震；双侧足跖反射中性，余未见明显异常。既往体健。
入院诊断：脑梗死伴出血，TOAST分型考虑为其他原因型。
入院后复查头颅DWI+磁敏感加权成像+磁共振静脉造影（MRV），提示颅内多发出血灶，较前变化不大（图4），MRV未见明显异常，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声未见明显异常。心脏发泡试验示：未见右向左分流。
图4 磁敏感加权成像提示双侧大脑半球出血灶
复查血：白细胞17.15×10^9/L，中性粒细胞68.5%，淋巴细胞24.2%，ALT 114.4 U/L，AST 81.5 U/L，肌酸激酶882 U/L。
入院后给予营养神经、高压氧等治疗，患者头晕、头痛症状完全消失，左眼视力未见明显改善。
讨论
玻尿酸又称透明质酸，作为面部注射整形的填充原料，被认为很安全，但国内外也有一些致使CRA阻塞、视网膜分支动脉闭塞、局部皮肤坏死甚至合并急性脑梗死的病例报道。据统计，透明质酸注射后严重并发症发生率为0.06%。
作用机制主要为以下两种：
1. 面部血管吻合支丰富，鼻背部动脉与眼动脉相通，当玻尿酸（异常栓子）被注射到鼻背部动脉后，在压力作用下，异常栓子可逆行进入眼动脉甚至同侧颈内动脉，导致瞬时性眼球失明和脑梗死发生，脑梗死和失明眼球为同侧。
2. 也有可能玻尿酸同时注射入鼻背部动脉及静脉内，异常栓子随静脉回流回到右心房，可能导致急性肺栓塞（目前未见报道），或通过未闭的卵圆孔进入左心房、左心室，导致迟发型脑栓塞。
本例患者眼球失明、左眼眼肌麻痹、左眼对光反射消失可用栓子逆行学说解释，即逆行的栓子致眼动脉急性缺血，引发严重视网膜、视神经、眼内肌、眼外肌缺血，视力下降、眼肌麻痹、眼内炎性反应，但脑梗死双侧多发且合并出血，国内外尚未见报道，可能为注射压力过大，导致栓子入动脉甚至全身体循环，导致双侧梗死病灶。
患者头颅CT提示出血灶，或可用异物所致的血管炎解释。遗憾的是患者眼球失明后未能即刻完善头颅MRI检查，头颅CT不能确切显示梗死灶。
关于玻尿酸注射后眼球失明及脑梗死的病例国外多有报道，但治疗上少有提及，有效治疗办法少。对本例患者急性期分别予山莨菪碱5 mg球后注射解痉止痛，地塞米松5 mg+利多卡因0.1 mL左眼球后注射，效果均不佳，2天后在某院眼科行玻尿酸溶解酶球后注射，此后予泼尼松60 mg顿服，并逐渐减量。1个月后患者复查眼部超声血管检查，示左眼CRA、睫状动脉可探及血流信号，但仍无明显光感。
玻尿酸主要成分为多糖，临床注射玻尿酸整形效果不满意时常用玻尿酸溶解酶同样部位注射补救，当玻尿酸注射不当进入血管后，及时“以玻尿酸溶解酶局部溶栓”治疗可能有一定效果，临床也见到有患者因注射玻尿酸失明后即刻相同部位注射溶解酶后视力恢复的例子。
但急性期过后，玻尿酸已播散至相应血管，导致栓塞症状，此时注射玻尿酸溶解酶，其本身即为异物，是否能发挥作用甚至是否可引起新的异物栓塞，值得思考。也有学者认为急性期患者眼部低灌注，眼压降低，不应采用扩张视网膜动脉、降低眼压、溶解血栓等处理。
总之，玻尿酸注射整形可能存在此种严重并发症，术前应向患者告知。医师在熟知颜面部解剖基础下，规范操作程序，包括注射部位、注射深度、注射剂量、注射压力等需谨慎掌握，可一定程度上减少严重并发症发生率。眼球疼痛和头痛可能为此并发症预警。
玻尿酸溶解酶一定时间窗内球后注射可能为新方法，尚待国内外学者进一步研究。
