酮症酸中毒起病的DM患者的分型及治疗方案
病例资料
患者男，51岁，因“多饮多尿10余天，门诊测指尖血糖Hi”入院。母亲有糖尿病，有高血压病史，吸烟30余年，每日10余支。入院查：血压120/80mmHg，体重74kg，BMI 22.3kg/m2，腰围 78cm，心率88次/min，空腹血糖24.3mmol/L，餐后2h血糖23.4mmol/L，HbA1C 13.6%，TC 4.81mmol/L，TG 5.11mmol/L，HDL-C 0.81mmol/L，LDL-C 2.23mmol/L，尿糖3+，尿酮体2+。入院4天后测空腹C肽0.49ng/mL，胰岛相关抗体均阴性。诊断为2型糖尿病，糖尿病酮症。入院后给予普通胰岛素三餐前12u皮下注射，二甲双胍0.25tid，阿卡波糖50mgtid，治疗后尿酮体转阴。后改为门冬胰岛素30三针降糖，患者血糖逐渐下降，三餐前剂量逐渐从14u减量到6u，血糖控制良好。
核心讨论问题：
该糖尿病患者为初发，入院时血糖明显升高合并酮症，空腹C肽明显降低，但治疗后短期内胰岛素用量明显减少，血糖下降明显，是否可以停用胰岛素单用口服降糖药控制血糖？
如果患者接受院外短期胰岛素强化治疗，则胰岛素需用多长时间？如果患者不愿意院外胰岛素治疗，在胰岛功能差的情况下停用胰岛素改为促泌剂治疗是否对胰岛功能有影响？
专家点评概述：
本例患者首先需要考虑的是诊断。患者以酮症发病，发病时空腹血糖达到24.3mmol/L，空腹C肽＜0.2nmol/L（正常范围：0.2-0.6 nmol/L），判定患者内生胰岛功能绝对缺乏，故诊断分型不像2型糖尿病的特点。因为1.患者空腹血糖＞20mmol/L，而2型糖尿病发病时空腹血糖＞16mmol/L都非常少见，除非患者吃东西；2.以酮症发病，而T2DM一般不以酮症发病，除非有明确的诱因，比如短期内大量喝甜饮料，有感染等，如果没有诱因，慎重；3.对胰岛素治疗的敏感性，如果是2型糖尿病，则对胰岛素不会太敏感，一般都有抵抗，使用胰岛素日剂量会大一些，大剂量以超过0.8u/kg/d为界限，而患者胰岛素日剂量在0.3u/kg/d，说明对胰岛素敏感，而即使不胖的T2DM，因为诱因出现酮症时，胰岛素的日剂量也会比0.3u/kg大一些，进一步说明患者不是典型的T2DM；4.免疫学指标，现在诊断T1DM的免疫学指标很多，检测其中的几个指标并不能完全检测出来，且受到检测技术的影响。即使患者免疫学指标并不支持T1DM，也不能排除T1DM，T1DM的诊断还是以临床特点为主，即内生胰岛功能绝对缺乏，血糖非常高＞16mmol/L以上，无诱因出现酮症，对胰岛素治疗敏感。5.家族史，患者母亲有糖尿病，因此需要完善家族史的询问，看是否存在母系遗传现象，是否为线粒体相关糖尿病，该特殊类型糖尿病为母系遗传特点。此外，患者HbA1c为13.6%，说明该患者血糖偏高的病程较长。综上考虑，患者目前诊断糖尿病明确，但分型需进一步观察。
如果患者酮症缓解后，内生胰岛功能逐渐恢复较好，如C肽恢复到不是绝对缺乏的地步，不使用胰岛素，口服药也能控制血糖，则说明可能与遗传有关，或者就是T2DM。如果患者内生胰岛素不恢复，复查C肽总是＜0.2 nmol/L，对胰岛素治疗非常敏感，则很可能为T1DM。由于患者目前内生胰岛功能不好，不用胰岛素时血糖很高，建议出院后不要停用胰岛素，可以将门冬胰岛素30的3针方案逐渐改为2针方案，可以从午餐前的10u逐渐减量开始，观察患者的血糖控制情况。
