病例讨论：高血糖+酮症+酸中毒=糖尿病酮症酸中毒？
近日在杭州举行的中华医学会第17次全国内分泌学学术会议上，吉林大学白求恩第一医院内分泌代谢科主任王桂侠教授结合病例为大家系统讲解了糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊治过程中容易被忽视的几个问题。
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足或作用明显减弱，以及升糖激素不恰当升高引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征。临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。那么，出现高血糖、酮症、酸中毒就等于糖尿病酮症酸中毒吗？
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DKA的诊断从高血糖、酮体以及血电解质紊乱着手，但是符合这些标准就是DKA吗？王桂侠教授从几个病例入手进行了探讨。
【病例1】男，53岁，突发视力模糊，乏力、恶心、呕吐2天，失明及呼吸困难1天。既往：T2DM 6年，吸烟饮酒史。血糖17.9mmol/L、HbA1c 9%，尿酮体+，血pH 7.14，pO2 92mmHg，pCO2 10mmHg，HCO3- 3.4mmol/L，BE -22.6mmol/L。
分析：该病例中严重的酸中毒与糖化血红蛋白水平并不匹配，并且尿酮体仅为1个加号。经过眼科会诊及相关检查，证实患者的失明是由于甲醇中毒所致，该患者为甲醇导致的酸中毒，而并非DKA。
【病例2】男，19岁，恶心、呕吐1天，加重伴意识不清5小时。既往体健。血糖23.9mmol/L，HCO3- 3.4mmol/L，BE -24.6mmol/L，HbA1c 9.8%，WBC 15.6×109。
分析：该患者是否可诊断为酮症酸中毒？而周身疼痛、尿量减少、尿色加深以及肝肾功能的异常又该如何解释？经过进一步检测，患者的肌酶水平显著升高，结合4天前曾服用某诊所的“中药”，诊断为横纹肌溶解综合征。
【病例3】男，86岁，糖尿病4年，四肢无力2天。既往白癜风病史30余年，发现低钾血症1年，间断补钾。血糖14.8mmol/L，尿酮体+，pH7.34，HCO3-17mmol/L，BE -6.4mmol/L，K+2.4mmol/L，HbA1c 8%。
分析：计算AG 12.5，为正常AG高氯型代谢性酸中毒，氯化钙负荷试验阳性，诊断为I型肾小管酸中毒（继发于干燥综合征）。
这3个病例告诉我们，高血糖+酮症+酸中毒并不一定就是糖尿病酮症酸中毒，我们在DKA的诊断中要避免惯性思维，在确定代谢性酸中毒后，首先要判断呼吸代偿系统反应，然后计算AG，AG升高者可见于乳酸酸中毒、酮症酸中毒、药物或毒物中毒及肾功能不全；AG正常者见于肾小管酸中毒或者肾外丢失过多HCO3-。这样才能避免将其他原因引起的酸中毒误诊为DKA。
DKA治疗的细节问题
DKA的治疗主要包括充分和合理的补液，给予足够的胰岛素，纠正电解质紊乱，必要时要给予患者碳酸氢盐纠正酸中毒，密切监测生命体征、血糖、酮体、电解质等，同时做好并发症的管理，并适时转换常规治疗。其中很多细节需要关注，下面列举临床工作中容易出现的几个问题。
1. 针对补液不恰当
补液是DKA首要、关键的治疗措施，正确的补液要点如下：
（1）补液种类： 0.9%NaCl+5%葡萄糖（血糖＜14mmol/L）
（2）补液的量：体液丢失量按照100-150ml/kg体重来估计，如患者体重为50kg，则24小时补液量约为5000-7500ml。
（3）补液速度：按照患者的收缩压来调节补液速度，当收缩压低于90mmHg时，15-20min内需要补液500ml，根据血压变化必要时重复；当收缩压高于90mmHg时，第1小时补液1000ml，第2小时开始补液1000ml，之后每4小时1000ml，每6小时补液1000ml。
对于特殊人群，包括25岁以下的青少年、65岁以上的老年患者、孕妇、心功能不全者、肾功能不全者及伴有其他严重疾病者要适当放慢补液速度。
2. 针对胰岛素使用不当
在DKA治疗中，需要使用胰岛素治疗方案，但是具体怎么使用，剂量如何也是有讲究的。
（1）先补液再给予胰岛素，每小时监测血糖。
（2）血钾低于3mmol/L时暂不给予胰岛素，充分补液补钾。
（3）起始剂量0.1u/kg/hr。
（4）血糖降幅3mmol/L/hr。
（5）如血糖下降速度慢，则将胰岛素输注速度增加1u/hr。
（6）目标血糖8-10mmol/L。
3. 针对补钾不足
DKA的治疗中往往出现补钾不足或不及时的问题，DKA患者由于呕吐、腹泻、尿量增多等原因导致钾的丢失，丢失量约3-5mmol/kg，只要患者血钾低于5.5mmol/L，且有尿就应该积极补钾，不能口服者给予静脉补钾，可进食者采用口服补钾更为安全。
4. 针对补碱过度
DKA治疗中容易出现补碱过度，因此DKA患者不常规补碱，如pH＜6.9可考虑少量补碱。当出现休克时，无论何种原因，都应当给予补碱。
5. 抗生素使用不当
由于脱水，DKA患者常出现白细胞升高，因此不能以白细胞升高作为使用抗生素的依据，这样会导致滥用抗生素。如明确患者存在感染，判断患者是院外感染还是院内感染，可以初步经验性选择抗生素的种类，或者请专科医生会诊。
6. 加强指标监测
对于DKA患者要加强监测，每小时需要监测指尖血糖、血酮，每2小时需要监测静脉血糖、电解质和肾功能。
密切观察患者的生命体征、意识状态、液体出入量，及时发现脑水肿、肺水肿、心衰等并发危险并及时处置。
7. 并发症应及时处理
DKA可以出现休克 、严重感染 、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿 等并发症，需要及时发现并积极处理以降低病死率。
8.转换常规治疗
应根据患者自身特点适时转换合适的常规治疗方案。
DKA治疗，细节决定成败
对于内分泌科医生来说，DKA是最为常见的急症之一，然而在临床实践中可能出现一些问题，需要引起各位医生的重视。一方面，DKA的诊断在某些情况下并不简单，由于糖尿病的高发病率，往往容易漏掉一些关键信息，而将其他原因导致的酸中毒误认为DKA；另一方面，DKA的治疗过程中涉及很多细节，细节决定成败，对细节的把握对于提高治疗的成功率非常关键。
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