血小板输注无效（二）
2.4 药物抗体 当患者输注血小板而出现不明原因的PTR时，在排除其它影响因素外，应考虑药物致敏产生抗体的可能，一般患者在血小板减少症前有用相关药物史，停药后，即可得到改善，再次使用该药可出现血小板减少症状。可以引起药物过敏性血小板减少症的常见药物见表1。药物致敏引起的免疫性血小板减少的作用机理见表2［14］。
表1引发药物性血小板减少症的常见药物
| 药物类别 | 常见药物 | 其他药物 |
| 肝素 | 低分子量肝素 | |
| 抗疟药 | 奎宁，奎尼丁 | |
| 血小板抑制剂 | 阿昔单抗，依替巴肽，替罗非班 | |
| 抗风湿类药 | 金盐 | 青霉胺 |
| 抗生素 | 利奈唑胺，利福平，磺胺类，万古霉素 | |
| 镇静抗惊厥类药 | 卡马西平，苯妥英，丙戊酸 | 地西潘 |
| 组胺受体拮抗剂 | 西咪替丁 | 雷尼替丁 |
| 止痛药 | 扑热息痛，双氯芬酸，萘普生 | 布洛芬 |
| 利尿剂 | 克尿塞 | 双氢克尿塞 |
| 化疗药和免疫抑制剂 | 氟达拉滨，奥沙利铂 | 环孢霉素A，利妥昔单抗 |
表2药物诱导的免疫性血小板减少的作用机理
| 作用类型 | 机理 | 发生率 | 代表药物 |
| 半抗原依赖抗体 | 半抗原（药物）共价结合到膜蛋白上诱导 药物特异性的免疫应答 |
极少 | 青霉素，某些头孢菌素类抗生素 |
| 奎宁类药物 | 药物诱导产生抗体在致敏药物存在情况 下结合到正常血小板膜蛋白上 |
26/100万 | 奎宁， 磺胺类抗生素， 非甾体 类抗炎药 |
| 替罗非班类 | 药物作用于GPⅡb/Ⅲa诱导产生可被 抗体识别的构象改变（新抗原表位） |
0.2%—0.5% | 替罗非班，依替巴肽 |
| 药物特异性抗体 | 抗体识别针对GPⅢa 嵌合型抗体 | 0.5%—1.0% （首次致敏） |
阿昔单抗 |
| Fab段鼠源部分 | 10%—14% （2次以上致敏） |
||
| 自身抗体 | 药物诱导产生针对自身血小板的抗体 | 1.0% | 金盐 |
| 免疫复合物 | 药物结合血小板因子4形成免疫复合物 | 3%—6% | 肝素 |
| 通过Fc受体激活血小板 | 低分子量肝素少见 |
3 实验室检查方法
3.1 血清学方法
检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴细胞毒试验（LCT）［4］，还有酶联免疫吸附试验（ELISA）［33］，混合被动血凝试验（MPHA）［30］，
单克隆特异性抗体固化血小板抗原试验（MAIPA）［31］
，血小板免疫荧光试验（PIFT）［15］等；而用于检测HPA抗体的技术有磷酸氯喹处理的MPHA、MAIPA、ELISA、固相红细胞吸附试验(SPRA)、微柱凝胶技术［34］等。此外，检测血小板抗体还有免疫印迹?RIA法（western
blotting?RIA）以及免疫细胞化学法［35］等。其中免疫荧光技术，MAIPA法，固相红细胞吸附试验及各种ELISA技术是目前应用最广泛的检测血小板特异性抗体的4种方法。PIFT是第一个简单可靠的用于检测血小板反应性抗体的通用方法，MAIPA法由于检测血小板相关抗体特异性强，尤其可以区分多种抗体，被认为是检测血小板抗体的金标准，
但其操作步骤繁琐，耗时长，技术要求高，只在少数参比实验室应用
［4］。血清学方法用于HPA分型有其不足：如血小板抗体血清不易获得，尤其是抗2b和3b的血清，而且在一些PTR患者中较难获得足够的血小板用于试验。但随着基因工程抗体研究的进步及噬菌体抗体文库（phage
display library）的出现，使得用基因工程抗体检测血小板特异性抗原成为可能［14］。各种检测方法的应用范围和特点详见表3。
检测血小板抗体现在商品化的试剂有ELISA类如GTI公司的MACE （筛查并区分HLA+HPA），
PAKAUTO（检测自身抗体），PAK12（鉴定HPA特异性）；固相红细胞吸附类试剂如Immucor公司的capture
?P（筛查血小板抗体），荷兰Sanquin试剂MASPAT（筛查抗体）；免疫荧光技术如Onelambda 公司的流式磁珠试剂
FlowPRA（可鉴定HLA抗体特异性）。研究证实［4］PTR患者中非细胞毒性抗体检出率达4%—30%，Kurz等［9］研究发现非细胞毒HLA抗体能够破坏输注的不相容血小板，所以在进行抗体检测时最好选择能够检出非细胞毒性抗体的技术。
表3主要血小板抗体检测技术及特点
| 方法 | 特点 | 检测抗体类别 | 优缺点 |
| LCT | 检测细胞毒性抗体 | HLA | 操作简便，批量检测； 敏感性较差，特异性差 |
| MPHA | 检测非细胞毒性抗体 | HLA，HPA | 相对简便，可区分HLAHPA； 敏感性较好，特异性差 |
| ELISA | 检测细胞毒和非细胞毒抗体 | HLA，HPA | 耗时短，操作简便，敏感性较好，特异性好 |
| MAIPA | 检测细胞毒和非细胞毒抗体 | HLA，HPA | 耗时长，敏感性一般，特异性强，可鉴定混合抗体特异性，金标准 |
| PIFT | 细胞毒抗体 | HLA | 批量检测，简便，敏感性较好，特异性好，可鉴定特异性 |
| SPRA | 细胞毒和非细胞毒抗体 | HLA，HPA | 操作相对简便，敏感性较好，特异性一般。 |
3.2 流式细胞
术近年来流式细胞仪被广泛用于血小板抗体的检测和分析［4，19］，配合商业化试剂如Onelambda 公司的 流式磁珠试剂
FlowPRA可以鉴定HLA?Ⅰ类抗体特异性，具有极高的敏感性和特异性。也有人用来进行血小板HLA配型和血小板交叉配型。有报道利用流式细胞仪用于HPA?1a阴性表型人群的大规模普查
［9］。但是由于不同血小板抗原系统在血小板表面的抗原决定簇数量各异，该技术的应用效果各异。如HPA?15在血小板表面的抗原数量较少，每个血小板上只有2000±400个拷贝，而且随着冷冻保存时间延长而减少，所以如果检测时使用冷冻保存的而不是新鲜的血小板（22±2℃保存5d）则有可能漏检抗体［19］。流式细胞术检测HPA抗体的敏感性直接受相应血小板抗原杂合状态的影响，尤其是CD109（HPA?15）。所以选择用于检测血小板抗体的谱细胞时应该包括所有临床相关的HPA抗原纯合子，而且必须包含多态性群体有代表性的血小板HPA抗原，如在英国必须有HPA?4b/b纯合，CD36阴性血小板供者，这是政府强制性标准。为了便于检测，已知分型血小板可以保存在液氮中，也有冻干保存。
3.3 DNA分型技术
对PTR患者作HPA的基因分型，有利于进行血小板抗体的鉴定和配型。应用于HPA基因分型的分子生物学方法主要有以下几种：PCR?序列特异性引物技术、PCR?限制性片段长度多态技术、RCR?等位基因特异性寡核苷酸技术、基于单核苷酸多态性SNP技术［18］，荧光单链构相多态性技术［17］，现在最新的芯片技术已经应用于HPA基因分型［20］，该方法通量高，在不久的将来有可能成为实验室常规分型方法。高通量的HPA分型技术使得获得大量已知血小板抗原型别的供者成为可能，可以为血小板输注无效患者选择合适的供者，同时从中可以方便的筛选谱细胞用于抗体检测。
