血液输注技术规范（三）
血小板输注
血小板输注是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。
一、输注血小板的适应证
是否要输注血小板的适应证根据患者病情、血小板的计数和功能以引起血小板减少的原因来综合考虑。根据血小板输注的目的不同，临床上又分治疗性血小板输注和预防性血小板输注。
（一）治疗性血小板输注
因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血的治疗方法成为治疗性血小板输注。主要有以下几种临床情况：
1、血小板生成障碍引起的血小板减少 这是血小板输注的主要适应症，常见于各种原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板生成减少，导致出血；血小板计数和出血程度是决定是否输注血小板的主要依据。当血小板计数低于（5-20）×109/L时，常有自发性出血，多需要进行治疗性血小板输注。
2、稀释性血小板减少 因库存全血或红细胞中无有功能的血小板，大量输注时会引起血小板减少。稀释性血小板减少的程度可根据患者的血容量被替换数来推测。一般来说，输注一个循环血量的血液，患者自体血小板约剩余30-45%。虽然稀释性血小板减少可能导致微血管出血，但接受1-2个循环血量的输血很少发生这种情况，只有当继续输血，血小板进一步被稀释而致血小板计数更低时，有出血倾向或伴有出血时才输注血小板。
3、血小板功能异常引起的出血 有的患者，如巨大血小板综合症、血小板病等，虽然血小板计数正常，但功能异常。当这些患者出现威胁生命的大出血时，需要输注血小板以及时控制出血。
（二）预防性血小板输注
预防性血小板输注是指通过输注血小板使各种血小板生成障碍患者（如恶性血液病、再生障碍性贫血、骨髓移植等）的血小板计数提高到某一安全水平，防止出血。临床上大部分血小板输注是预防性的，但血小板究竟低到什么程度才需要预防性输注，目前尚无统一的标准。一般认为，下列情况需要预防性输注血小板：①PLT＜20×109／L，并伴有导致血小板消耗或血小板破坏增加的因素时，如感染、发热、脾肿大DIC等；②病情稳定、无发热出血血管异常，PLT＜10×109／L者；③PLT＜5×109／L，无论有无出血症状，均必须输注血小板，因这种患者很容易发生内脏出血，特别是严重的颅内出血，一旦出血，后果严重。降低预防性输注血小板的标准，不但会是血小板的使用量增加而且使同种免疫的和病毒传播的风险增加。
血小板计数底下的患者要做腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入、支气管活检、剖腹或类似的手术时，需将血小板计数提升到50×109／L以上，以确保手术或检查过程的顺利、安全。对于关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数要提升到100×109／L或以上。一般在大手术中，理想的血小板计数应在100×109／L以上，以减少术中出血。
二、输注血小板的剂量和方法
（一）剂量
输注剂量取决与输血小板前患者的血小板计数和预期要达到的血小板数以及患者是否有出血或同种免疫等情况。目前临床使用的血小板有浓缩血小板（concentrated platelets）和单采血小板（apheresis platelets）两种。浓缩血小板是将室温保存多连袋内的全血，于采血后6小时内在20~24℃的全封闭条件下将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成的成分血。国内以200ml全血分离制备的血小板为1.u浓缩血小板，国家标准要求血小板的含量≥2.0×1010。一般情况下，输入10u的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但实际情况与患者病情和输血史等有关。第一次可按2u/10kg体重输注浓缩血小板，以后根据患者的病情和血小板计数进行调整。单采血小板是采用血液成分单采成分血。国家标准为1单位单采血小板（即1个治疗量）含量≥2.5×1011个。成人每次输注1袋（≥2.5×1011），严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，如一次输注2个治疗量。儿童患者应根据患儿年龄和病情将1个治疗量的血小板分2--4次输注。对于新生儿，一次可输注成人剂量的1/5-1/10，体积控制在20-30ml。输入的血小板存活期约为5天，故应2-3天输1次。
（二）方法
输注前轻摇血袋，使血小板和血浆充分混匀。从血库或输血科（血站）取来的血小板应尽快输注，因故未及时输注的应放在室温下暂时保存。输注时应使用Y形标准输液器，并以患者可以耐受的最快速度输注。但在输注过程中应严密监测病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全等患者，则应酌情减慢输注速度。
三、输注血小板的血型问题
最好ABO血型同型输注，因为血小板膜上也有ABO血型系统抗原。紧急情况下机采血小板可以不同型输注，但应相容，相容关系与血浆相同，即AB型血小板可输给任何受血者；A型血小板可输给A型和O型受血者；B型血小板可输给B型和O型受血者；O型血小板只能输给O型受血者。不同别血小板输注会使血小板24小时回收率稍有降低。血小板输注前不必常规配血，只有当血小板中红细胞含量大于2ml时，才需做交叉配血试验。
血小板膜上虽然没有D抗原，但采自Rh阳性献血者的血小板制品中往往混入一定量Rh阳性的红细胞。这些红细胞可能使Rh阴性受血者致敏，因此，Rh阴性患者需要输注Rh阴性的血小板。如果临床不能获得Rh阴性的血小板而必须将Rh阳性的血小板输给Rh阴性的有生育能力的妇女时，应当使用抗-D免疫球蛋白来制止Rh阳性红细胞对Rh阴性受者的致敏作用。
四、输注血小板的疗效判断
血小板的输注疗效可根据实验室指标和临床疗效来判断。实验室通常以检测输注后血小板计数升高值及血小板存活情况来作为血小板输注疗效的评价标准。
（一）血小板回收率
是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR﹤30%或输注24小时后的PPR﹤20%，应考虑血小板输注无效。计算公式为：
PPR＝
2/3表示输入的血小板有1/3进入脾脏的血小板储存池。
（二）输注后血小板增加指数
输注一小时候的CCI＜7500或输注24小时后的CCI＜4500，应考虑血小板输注无效。计算公式为：
CCI= ×1000
PI=输入后的血小板计数（109/L）-输入前的血小板计数（109/L）
S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）+0.01529
S为患者的体表面积（m2）。H为患者的身高（cm）。W为患者的体重。1000为调节系数。
五、影响血小板数主效果的因素
（一）血小板的质量
采集的血小板数量不足、离心损伤、不合格的保存温度和振荡频率、保存器材的质量差、运输过程和输注过程操作不当，均会影响血小板的输注效果。
(二)非免疫因素
脾功能亢进、严重感染、发热、药物作用、DIC等病理因素，均可使血小板破坏或消耗增加而影响输注效果。
（三）免疫因素
同种免疫反应是引起血小板输注无效的主要原因。血小板表面具有许多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同种免疫作用是导致血小板输注无效的最主要原因，约占70-80%。
六、输注血小板的相对禁忌症
（一）血栓性血小板减少性紫癜
该患者血小板计数极低，可能是由于血栓的形成造成血小板的大量消耗所致。虽然患者临床表现为血小板减少，但除存在危机生命的出血之外，一般不宜输注血小板，因为血小板输注后可促进血栓形成而是病情加重。ITP的首选治疗措施为血浆置换。
（二）免疫性血小板减少
如原发性或特发性血小板减少性紫癜患者，体内存在血小板自体抗体，输入的血小板会很快被破坏，经常输注血小板不但效果差，而且容易引起同种免疫反应，以后真正输注血小板挽救生命时产生血小板输注无效。因此，对ITP患者要严格掌握血小板输注的适应证。ITP患者输注血小板的指征是：①血小板明显减少（＜20×109／L），伴有无法控制的危及生命的出血，或疑有中枢神经系统的出血者；②脾切除治疗的术前或术中渗血不止，或血小板计数极低而又需要紧急手术者。输注血小板之前先输入免疫球蛋白可是输注的血小板寿命延长。
（三）药物诱发的血小板减少和脾功能亢进、菌血症等引起的血小板减少
除非发生威胁生命的大出血，一般不输注血小板，因这类患者输注的血小板可能会大量滞留在脾脏中或很快从循环中清除，不仅可能起不到提高患者血小板计数的作用，而且增加了发生同种免疫和其他输血不良反应的风险。
七、特殊血小板制品的临床应用
目前临床应用的特殊血小板制品有少白细胞血小板、辐照血小板和洗涤血小板等。少白细胞血小板制品是采用新鲜的血浆成分单采机或将单采的血小板经白细胞过滤器去除白细胞制备而成，其主要目的是为了预防非溶血性发热反应、HLA同种免疫和嗜白细胞病毒的感染。辐照血小板和洗涤血小板是在单采血小板的基础上分别进行辐照、洗涤等处理制备而成，辐照血小板主要是为了预防TA-GVHD，洗涤血小板主要是用于血浆蛋白过敏的患者。
