出血性疾病的诊断思路
出血性疾病是由于遗传性或获得性因素，导致机体止血、凝血活性的减弱或抗凝血、纤溶活性的增强，引起自发性或轻微外伤后出血难止的一类疾病。本类疾病的诊断，除病史、家族史和临床表现外，血栓与止血检查具有确诊的重要价值。其分类包括血管壁异常、血小板数量与功能异常、凝血因子异常、病理性抗凝物质增多、纤溶活性增高、复合因素等。
出血性疾病的诊断与分析
对于出血性疾病的诊断，病史特征与实验室检测缺一不可，特别是对于出血性疾病，实验室诊断通常起到关键作用。出血性疾病病史包括出血史（出血年龄、部位、频度）、诱因（自发、创伤、手术）、手术史（出血、伤口愈合）、流产史（习惯性流产）、药物史（阿司匹林、肝素、华法林、鼠药）、家族史（出血史、近亲结婚）以及相关病史（肝、肾脏病）。临床表现为出血部位为皮肤、粘膜、肌肉、关节、内脏；以出血点、紫斑、血肿为特点，相关并发症为关节畸形、肌肉萎缩等。因此缺少实验室检查，诊断与预后判断均无法进行。筛选实验包括活化部分的凝血时间（APTT）、凝血酶时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）；确诊实验包括FVIII、FIX、FXI、FVII、FV、FI、FX等凝血因子活性检测。尽管初筛实验（PT、APTT、TT、Fg、DD、FDP）可以评估出血风险，但无法确诊；凝血因子、VWF活性、抗凝（PC、PS、AT）与纤溶（PLG、tPA、PAI）标志物可以确诊但不能用于早期诊断。以TAT、PIC、TM、t-PAI.C等分子标志物检测的出现，为早期诊断与干预提供了可能。
病例1
男性12岁，因法乐四联症需要进行手术治疗。平时无出血倾向，但术前血常规显示所有凝血因子水平明显下降，要求协同查明凝血时间异常原因，保障手术安全。
按照临床医师思维，会考虑凝血异常对手术的影响，补充血浆与凝血酶原复合物、维生素K1后没有任何效果。根据检验医师思维，考虑患者是否存在假阴性与假阳性现象，进而考虑到由于法乐氏四联症患者长期缺氧导致红细胞继发性增多，血细胞比容异常增高，因此判断需要调节抗凝剂体积。经过实验室与临床沟通后，发现在抗凝剂体积减少后，凝血筛选试验全部恢复正常，患者手术正常进行，未使用任何血浆凝血制剂。
病例2
患者男性65岁，长期口服抗精神病药物，近1周出现血尿，全身大片皮肤青紫，检查APTT70s/27s，PT13/12.2s，Fg2.1g/L, BPC130×109/L，FVIII:C2%, FIX:C24% ,FXI:C33%, FXII:C31%。平时体检，全身无出血，50岁时进行阑尾炎手术，无异常出血发生，家族出血史（-）；APTT纠正试验即刻纠正/2h不纠正；FVIII:C抑制物64BU/ml。
依据临床医师思维，患者出现严重出血，血浆及凝血因子抑制剂无效。需要探索更加有效的治疗手段。而根据检验医师思维，则需考虑单一凝血因子VIII抗体与4因子同时缺乏的鉴别点，进而发现凝血障碍的原因。
病例3
男性75岁患者，拟行肝叶切除术，术前发现APTT70s/31,PT13s/12.5s, Fg2.1g/L, BPC130×109/L, BT6min。患者平素体检全身无出血，无异常出血发生检查FVIII:C71%, FIX:C60%, FXI:C73%,FXII:C1%，患者FXII缺乏症。
依据临床医师思维，重点关注患者围手术期是否会发生异常出血以及如何纠正FXII缺乏。检验医师判断患者为凝血因子XII缺陷症，对整个凝血系统无影响，围手术期无需特殊凝血干预。患者随后实施手术，过程顺利。
病例4
56岁男性，因肺栓塞行低分子量肝素抗凝治疗，速碧林4100aXaU/q12h，APTT未见延长，低分子量肝素含量检测忽高忽低， 范围在0-0.7AxaU/ml之间。
根据检验医师思维，应将肝素/低分子肝素监测的采血时间以及实验室检测方法学纳入考虑因素。
病例5
62岁女性患者，临床类似血友病出血表现，其弟与其有想死的临床出血表现，父母为近亲婚配，APTT延长，PT正常，凝血因子活性检测均正常，VWD排除，血小板功能正常，用凝血酶原复合物治疗有效，未明确诊断是否为凝血因子功能缺陷。
检验医师应根据FX p.T211P突变线索进一步研究，TGT与TEG均显示凝血因子功能缺陷，判断患者为遗传性凝血因子X缺陷症III型。
病例6
62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维；8月3日复查发现复梗，4日再次行PCI术，术前服用冲击量波立维，术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血；输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常。
临床医师重点关注发生原因以及如何处理，而检验医师则重点关注选择可以阐明该现象的指标。
病例7
33岁女性患者于2003年第一次分娩，剖宫产一女婴，产后大出血，止血输血治疗后出血止，伤口2月后恢复。2010年4月患者因腹痛、贫血至当地医院就诊，诊断为腹腔内出血，失血性休克，急诊行剖腹探查术，术后诊断为右侧卵巢黄体破裂出血，行右侧附件切除+左侧卵巢内异囊肿剥除+左输卵管切除术。术后给予抗炎，补液对症治疗后生命体征平稳。术后第9天发现左侧下腹髂前上棘处包块，同时伴有血色素下降，CT提示左下腹壁及后腹膜血肿。
诊断思路：根据检测发现患者PT、APTT、TT明显延长，多种凝血因子活性同时降低，以APTT途径降低明显。患者家族史阳性，为遗传性疾病。患者APTT纠正实验显示患者即刻和2h后均不被纠正，说不是凝血因子缺陷；狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体均阴性；各凝血因子抑制物（抗体）检测阴性；TT 26s，甲苯胺蓝纠正实验：部分纠正，体内无肝素增多；无其他获得性导致多种因子缺陷的疾病：华氏巨球蛋白血症，单克隆病，淀粉样变等。出血评估发现AT:A升高，AT:Ag正常；a1AT酶的特异性改变，拥有AT同样功能。急性炎症时，反应性升高3-5倍，炎症反应时，局部组织中的局部浓度可增加11倍。突变后的a1AT灭活Fxa和Flla的能力均为AT的4倍，同时灭活Fxla，两个辅因子Fvllla和Fva不明确。病例临床出血表现为异质性强，女性出血表现更为严重，女性生理特点；腹腔出血治疗预后较差，腹腔出血可能与炎症相关。治疗方法包括止血治疗，涵盖血浆，PCC；rFlla， 抗纤溶治疗辅助治疗以及病因治疗，即由于a1AT为炎性反应物，炎症反应时会增加数倍至十倍因此考虑抗炎治疗与血浆置换。
病例8
正常女性，36岁，无血栓病史，无血栓病家族史。PC, PS 和AT筛查中发现其PC:Ag：65% ；PC:A 36%（凝固法）；50%（发色底物法）。诊断II型PC缺陷症，PC基因分析发现了PC的Thr315Ala突变。
临床医师考虑方向为生理、病理原因。检验医师重点考虑如何阐明体内真实的止凝血状态以及根据指南指导治疗。TGT检测结果显示Thr315Ala突变为功能获得性突变，因此该患者并非PC缺陷症。由此可见，商品化的试剂盒诊断为II型PC缺陷症，而TGT检测结果发现PC 的Thr315Ala突变为获得性突变，为PC功能亢进的突变，目前商品化的PC检测试剂盒有局限性。
作为检验医师，在考虑检验假阴性、假阳性、突变、指标现象等检验更专业角度与临床医师进行双向沟通，从而进一步了解病情并获得突破。随着医学科学的飞速发展，检验医学已逐步成为现代医学必不可少的实验室诊断学之一。检验医学的发展在很大程度上推动着临床医学的发展，临床医师越来越依靠检验和其他检查信息进行综合分析、诊断、治疗和预后判断，检验科工作在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
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