新型冠状病毒感染患者紧急剖宫产术麻醉处理
患者，女，23岁，孕2产0，因“孕37+3周，发热4d，不规律下腹紧缩感3h余”转入武汉协和医院。入院后查体：体温38.7℃，HR122次/分，RR20次/分，BP130/87mmHg。双肺听诊呼吸音粗，腹部膨隆，胎心率156次/分，可触及不规律宫缩，内诊未行。
既往体健，否认遗传病病史，无高血压、糖尿病病史，2018年因葡萄胎行清宫术，无药物食物过敏史，无输血史。鉴于目前处于2019-nCoV疫情期间，立即对产妇进行初步筛查。取咽拭子标本行核酸检测。肺部CT提示病毒性肺炎，少量心包积液。由于急诊发作，未查甲型流感、乙型流感等病毒。产科B超示：孕37周+，前置胎盘，胎盘下缘达到宫颈内口，羊水过少。
入院后查血常规示：白细胞8.28×109/L，血红蛋白124g/L，血小板114g/L，中性粒细胞计数7.07×109/L，淋巴细胞计数0.84×109/L，淋巴细胞百分比10.1%，C-反应蛋白（CRP）63.3mg/L，凝血功能正常。初步诊断为：（1）孕2产0，孕37+3周先兆临产；（2）前置胎盘；（3）病毒性肺炎?所有医务人员均采取三级防护措施。
产妇入室后，常规心电监护，开放静脉通路，BP135/80mmHg，HR138次/分，SpO292%。产妇平卧后咳嗽不止，心慌不适，给予面罩吸氧。签署麻醉同意书后，产妇左侧卧位，并嘱产妇麻醉操作时尽量忍住不咳嗽。常规消毒铺巾，取L2－3间隙行单次蛛网膜下腔阻滞，使用重比重局麻药液麻醉，椎管内未留置导管。穿刺完成后，嘱产妇平卧，测量麻醉平面于T6水平。麻醉效果满意，顺利剖出一男活婴，1、5minApgar评分分别为9分和10分。
因术中产妇不停咳嗽，对手术操作有一定的影响。术中有一过性低血压，予以静注分次给予甲氧明2mg及多巴胺2mg后平稳。整个手术历时150min，术中补液1500ml，出血约300ml，尿量约400ml，生命体征平稳，手术及麻醉过程顺利，术毕产妇安返隔离病房。此次医务人员术后无感染症状出现。产妇术后第1天复查CRP117.52mg/L，第3天CRP87.93mg/L，凝血功能APTT54s，FIB4.91g/L。术后产妇未出现椎管麻醉的相关并发症，术后第2天下地活动。产妇术后2019-nCoV核酸检测阳性。新生儿转入新生儿科，术后咽拭子检测2019-nCoV核酸检测阳性。
讨论
2019年底武汉市突发不明原因肺炎疫情，病原体迅速被鉴定为是一种新型冠状病毒（2019-nCoV），2019-nCoV感染被纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防控制措施。国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》指出，目前2019-nCoV感染的主要传染源是新型冠状病毒肺炎患者，其传播途径主要包括经呼吸道飞沫传播、接触传播、气溶胶传播，存在消化道传播和母婴垂直传播可能。
人群对2019-nCoV普遍易感，感染后潜伏期约为1～14d，多数为3～7d。2019-nCoV感染后主要表现为发热、干咳、乏力、气促，外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，肺部CT呈现病毒样肺炎改变。自疫情发生以来，孕产妇成为2019-nCoV的易感人群之一。孕产妇本是特殊高危人群，妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高，随时面临肺部病情进展迅速、胎儿宫内窘迫等风险。
在2019-nCoV感染的疫情下，为高度疑似或确诊产妇行急诊剖宫产术麻醉时，麻醉科医师如何在保护好自身的前提下，帮助产妇平稳、安全地度过围麻醉期，是目前临床工作中必须引起重视的问题之一，值得每一位麻醉科医师关注和探讨。
（1）术前评估和准备。本例产妇有武汉市疫区居住史，有发热、干咳等症状，肺部CT提示病毒性肺炎，血常规淋巴细胞计数减少，与当前2019-nCoV感染的临床症状高度相似，虽然2019-nCoV核酸检测结果未出，但术前就已将产妇视为2019-nCoV高度可疑感染病例进行管理。术前评估：①产妇肺部感染严重，呼吸急促，氧合不佳，需予以吸氧，肺功能较差，胎儿存在宫内窘迫可能；②产妇术前诊断前置胎盘，胎盘下缘覆盖宫颈内口，不适合顺产，于是决定行紧急剖宫产。整个过程决策果断，医务人员集结迅速，为产妇争取了宝贵的时间。
（2）麻醉方案的选择。对于产妇的麻醉选择，常规下选择椎管麻醉，必要时选择全身麻醉。那么对于接受剖宫产的妊娠合并2019-nCoV感染产妇，到底是实施椎管内麻醉还是全身麻醉呢?与全身麻醉相比，椎管内麻醉不需要麻醉科医师直接面对面的接触患者气道，麻醉科医师感染暴露的风险相对降低，但需要患者高度配合，且凝血功能正常，存在麻醉效果不完善或者穿刺失败的风险。与椎管内麻醉相比，全身麻醉能够很好的控制患者气道，一定程度上改善患者及胎儿氧合，患者舒适度高。但麻醉科医师感染暴露风险极大，患者术后可能出现拔管脱机困难，呼吸衰竭。有研究表明，凝血酶原时间延长是2019-nCoV感染患者可能出现的症状之一。
因为2019-nCoV患者凝血功能可能存在异常且患者不宜配合麻醉穿刺操作，对麻醉科医师的技术要求和术前评估带来更大的要求。既要保证产妇能安全舒适的完成手术，又要保证产妇及新生儿术后安全性，减少可能出现的不良预后。因此该类患者的麻醉选择更为重要。根据我院已行的类似患者的麻醉经验及该例产妇的麻醉总结，对于合并严重产科并发症的患者，建议在凝血功能正常的情况下，优先行单次腰麻相对来说更为安全有效，必要时行全身麻醉。
本案例中，该产妇肺部情况不好，但是在面罩吸氧情况下，氧合能维持稳定。产妇术前凝血功能正常，但随着肺炎进展，凝血功能有出现异常的风险，因此决定优先采用对胎儿影响最小的椎管内麻醉，采用细单针腰麻，减少椎管内血肿形成的风险。同时备好全身麻醉气管插管的所有药物和物品，以备穿刺失败或者效果不好时，随时改行全身麻醉，行机械通气。
（3）新生儿管理。本案例中，术前考虑存在胎儿宫内窘迫的可能，提前做好了抢救新生儿的准备。新生儿出生后，一般情况良好，生命体征稳定。由于妊娠合并2019-nCov感染的产妇存在高热及低氧血症的症状，胎儿发生宫内窘迫、早产风险大大增加，应严密监护及抢救新生儿。在疫情期间，已有胎儿宫内感染2019-nCov的案例报道，可能存在母婴垂直传播。此病例中产妇术后复查凝血功能无明显异常，患儿术后复查核酸阳性，从侧面说明该病毒可能存在垂直传播可能。
因此，2019-nCov感染产妇剖出新生儿后，在处理和转诊新生儿的过程中，麻醉科医护人员也需要做好隔离防护。新生儿建议隔离10～14d，采集咽拭子样本，行确诊试验。2019-nCov感染产妇未痊愈之前，不宜母乳喂养。
（4）麻醉科医师防护。2019-nCov具有高传染性，传播途径主要是通过飞沫传播、接触传播和气溶胶传播，这对于在临床上工作的一线医务工作者而言，暴露和感染的风险性极高。世界卫生组织（WHO）报道称，2003年SRAS的爆发，导致了1706例医护人员感染，高感染风险主要的原因是进行与气道和呼吸相关的操作、医用防护物品不足或使用不当、医用防护口罩的重复使用、疲劳工作和缺乏感染控制的培训。相关建议指出，对疑似或确诊2019-nCov患者生实施麻醉时，麻醉科医师应当采取三级医疗防护措施。内穿洗手衣、医用防护口罩、一次性工作帽；外套一次性防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套；外带护目型医用外科口罩或护目镜+医用防护口罩或正压式头套。
临床实践中，应该严格遵循穿戴和脱防护用品顺序及原则，在穿戴防护用品时要保证口罩、护目镜、防护服的密闭性。在脱防护用品过程中，操作不规范也容易造成医源性污染和增加医务人员感染暴露的风险。避免医务人员在极度疲劳的情况下继续工作。本案例中，由于防护用品短缺，无符合标准的防护服，因此我们穿了两层隔离衣，外套手术衣、鞋套，代替防护服进行防护。工作结束后，所有参与医务人员居家隔离14d，均未发现感染征象，也说明此次采取防护措施是成功的。
总之，2019-nCov感染是一种传染性强的急性呼吸道传染病，妊娠期合并2019-nCov感染产妇是临床工作中一类特殊患者，麻醉科医师在对这类产妇实施麻醉的过程中，应严格做好三级防护措施，麻醉前充分评估患者的心肺功能、凝血功能，合理选择麻醉方式，在保证母婴安全的前提下，尽量降低医务人员感染暴露的风险。积极监测与患者接触的工作人员是否有发热和其他症状，最好居家隔离14d，避免交叉感染。
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