尿毒症患者腹腔镜阑尾切除术麻醉处理
尿毒症患者病情复杂，常合并严重的贫血、低蛋白血症、高血压、水电解质紊乱、凝血功能障碍、组织水肿、重要器官功能异常等症状，这给需要手术治疗患者的全身麻醉（简称“全麻”）带来挑战。严重尿毒症全麻病例少见，现将我院收治的1例报道如下。
1.病例资料
患者，女，65岁，50kg。于2016-04-09因阑尾炎">急性阑尾炎入住我院外科进行治疗。临床诊断为急性阑尾炎，拟在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。既往尿毒症3年，2015年开始透析，每周2次；患者于当天下午行血液透析。
术前各项检查：（1）血常规：白细胞（WBC）7.2×109/L、红细胞（RBC）4.1×1012/L、血红蛋白114g/L、红细胞压积（HCT）33.5%、血小板（PLT）158×109/L。（2）肾功能：尿素（UREN）19.55mmol/L、肌酐（CR）810.0μmol/L、尿酸（UA）417.0μmol/L、二氧化碳结合力（CO2CP）19.4mmol/L。（3）电解质：K+3.47mmol/L、Na+142.0mmol/L、CL－103.8mmol/L、Ca2+ 2.21mmol/L。（4）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）17U/L、谷草转氨酶（AST）20U/L、碱性磷酸酶（ALP）40U/L。（5）心电图及胸透：未见异常。患者进入手术室连接监护仪：血压（BP）：185/106mmHg、血氧饱和度（SPO2）94%、心率（HR）88次/min。右上肢有血液透析管，于左上肢建立静脉通道，测量血压。
麻醉诱导：依托咪酯（用等量的生理盐水稀释共计20ml）10ml，阿曲库铵37.5mg，芬太尼0.15mg后插管，机械通气。麻醉维持七氟醚吸入泵注瑞芬太尼0.13～0.20μg·kg-1·min-1。气管插管后气道压21 cmHg，气腹后升至28 cmHg。手术开始双上肢均被覆盖，建立气腹及体位（头底脚高约30°，左侧倾斜15°）。手术时间50min，术中未再追加肌松剂，根据血压，心率调整七氟醚的浓度（5%～1%）。
术中监测呼气末CO2（PETCO2）。手术结束患者自主呼吸恢复，观察10min潮气量（VT）300ml/kg，呼之睁眼，不能耐受气管导管，脱氧5min成功后拔管，同时吸出大量白色粘痰。神志清楚，生命体征平稳（BP160/82mmHg，HR75/min）。术中输液复方氯化钠400ml，尿量200ml。送入泌尿外科病房交班：BP170/72mmHg、SpO2 94%、HR83次/min、P18次/min。术后第1天访视患者未诉明显不适，疼痛不明显。心电监测：BP150/76mmHg、SpO2 97%、HR76次/min、P21次/min。
2.讨论
急性阑尾炎（AA）是外科急诊最常见的疾病，而阑尾切除术是已广泛开展最常见的急诊手术。腹腔镜下阑尾切除术（LA））已开始广泛应用。后者有住院时间更短，恢复更快，术后疼痛更轻，伤口愈合更快，能早起下床活动和切口感染率低等优点。老年人由于多脏器功能退化，并伴有心血管系统疾病，与65岁以下人群相比对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，给临床麻醉医师带来较大的挑战。
本病例为尿毒症患者非肾脏手术，患者术后仍需继续透析。因此，麻醉时要尽量选择不依赖肾脏代谢的药物。充分的镇痛能减少患者对手术麻醉的应激反应，减少镇静药物的用量，在短小镇静药物的辅助下更进一步缩短麻醉苏醒时间，改善苏醒质量。瑞芬太尼：不依赖肝肾代谢，反复使用无蓄积、超短效、易调整。丙泊酚：对肾功能的影响取决于对循环的影响。顺式阿曲库铵：主要通过Hoffmann方式代谢，不同患者药物动力学差异很小，可安全应用于临床包括老年、小儿和肝肾功能不全及严重心血管疾病患者。琥珀胆碱：禁用高血钾患者，此例患者肾脏功能异常、钾代谢异常，建议不选用该药物。维库溴铵：主要在肝脏代谢，代谢产物肌松作用很弱，但如果重复给药将使神经肌阻滞延长。七氟烷和异氟烷：产生的氟离子不足以产生肾功能损害。肾衰竭患者输液原则为“负量补充”，即根据损失液体量补充。
术中必须注意镇痛充分，防止因镇痛不足使体内儿茶酚胺释放，加重肾脏功能的损害。机控呼吸避免气道压力过高，PEEP和IPPV可使静脉回流减少、CO下降，影响肾功能，不宜使用。肾衰进行血液透析治疗的患者对感染和创伤的抵抗能力明显下降，对合并症状的阑尾炎患者需要尽快手术治疗，去除病因，预防疾病出现严重的并发症。透析人群手术危险因素比正常人群多，围手术期处理非常重要，尽可能改善贫血、心肺疾患，营养不良、纠正水、电解质紊乱和凝血机制异常。术中、术后重点监测心肺功能变化，严格限制输液量，手术当天入量不要超过2L，控制补液速度。术中气腹会造成高碳酸血症，术中、术后应给予持续吸氧，尽可能避免酸中毒发生或加重。密切观察出、凝血情况，防范出血。对于尿毒症透析患者，腹腔镜阑尾切除术具有以下优势：（1）切口小、恢复快、免疫系统影响小，对患者的组织愈合能力和降低感染机会有利；（2）损伤小，可以减少透析人群的出血。（3）有利于腹膜的完整性。
