妊娠期重度子痫剖宫产术中发生弥散性血管内凝血病例...
妊娠期重度子痫剖宫产术中发生弥散性血管内凝血病例报告
重度子痫前期是危害严重的妊娠期特有疾病，常伴有严重的母婴并发症，导致不良妊娠结局。产科弥散性血管内凝血（DIC）是产科严重的并发症。本文主要介绍重度子痫剖宫产术中并发DIC的诊断过程及处理，现报道如下。
1.临床资料
患者，女，33岁，因“停经36+1周，抽搐1次”由“120”急诊收入本院。入院前约50min患者无明显诱因出现四肢抽搐1次，呼之不应，口角流涎，无跌倒、大小便失禁，持续约40~50s后患者抽搐停止，意识逐渐恢复，醒后感头晕，无腹痛，无阴道流血、流水，无恶心、呕吐等不适。“120”医生到现场后测血压，收缩压大于150mmHg（1mmHg=0.133kPa）。入院查体：体温（T）36.4℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）176/106mmHg，身高153 cm，体质量110kg，体质量指数（BMI）47kg/m2；神志模糊，查体欠合作。既往史：2014年因“胎盘早剥”剖宫取胎1次，有输血史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史和“心脏病、肾炎、高血压”等疾病。
入院诊断：（1）妊娠36+1周，孕5产3，枕左位待产。（2）抽搐待查：①子痫。②癫痫。（3）瘢痕子宫。（4）脐带绕颈。患者入院后立即给予硫酸镁静脉滴注解痉、甘露醇快速滴注降低颅内压，并请神经内科医生紧急会诊，排除神经系统疾病，同时积极行术前准备。时间13：10入手术室，入室监测：患者极度烦躁，血氧饱和度（SpO2）96%，P96次/分，R22次/分，BP216/148mmHg。随后患者出现喷射性呕吐胃内容物1次，意识逐渐淡漠，立即给予硝酸甘油泵注控制血压，BP180/110mmHg时开始在静吸复合麻醉下行剖宫产术，5min后取出一活女婴，Apgar评分9分。手术历时55min，术中预防性填塞子宫纱条。
麻醉期间BP170~150/100~90mmHg。15：30患者自主呼吸恢复后拔管，Steward评分5分。15：45患者袖带血压突然无法测出，心率升至120次/分，SpO292%，意识丧失，静脉穿刺处开始渗血。立即给予面罩辅助呼吸，有创动脉监测、深静脉穿刺置管加速扩容，去甲肾上腺素、甲基泼尼松龙持续泵注，凝血酶1U静脉推注、1U肌内注射，紧急查动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、D-二聚体、B型尿钠肽（BNP）、卡式配血，紧急申请红细胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。
生化检查结果：白细胞（WBC）27.57×109L-1，红细胞（RBC）2.43×1012L-1，血红蛋白（Hb）64g/L，血小板计数（Plt）60×109L-1；凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）20.4s，国际标准化比值（INR）1.75，活化部分凝血活酶时间（APTT）94.1s，纤维蛋白原（FIB）0.37g/L，凝血酶时间（TT）35.2s；乳酸（LAC）7.38mmol/L；D-二聚体20mg/L，BNP5008pg/mL。考虑为羊水栓塞、DIC。立即行全院医生大会诊（业务院长、医务科、麻醉科、产科、ICU、心内科、输血科）。17：00再次气管插管，在全身麻醉下行子宫次全切除术。
术中所见：切口各层广泛渗血、腹腔内有暗红色不凝血约500mL，次全切子宫及胎盘组织送病理检查。术中共出血约3300mL，静脉滴注电解质3500mL、红细胞悬液10U、血浆2200mL、冷沉淀36个单位，尿量1900mL。术毕考虑患者呼吸循环不稳定，带管送入产科ICU。产科ICU查体：T36.7℃，P170次/分，R20次/分，BP128/106mmHg；神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大、贫血貌。双肺布满湿啰音，腹部切口及深静脉置管处渗血，全身皮肤多处针孔处瘀斑，尿液呈茶色。
生化检查示：WBC14.97×109L-1，RBC3.6×1012L-1，Hb107g/L，Plt55×109L-1；凝血功能检查示：PT16.4s，INR1.75，APTT42.3s，FIB1.69g/L，TT35.2s，AT362.9%；LAC7.38mmol/L；D-二聚体20.99mg/L。肌酸激酶（CK）308.0U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）61U/L，乳酸脱氢酶（LDH）546U/L。
治疗措施：采用上呼吸机辅助呼吸、美罗培南抗感染、派替啶联合异丙嗪镇静、硫酸镁解痉、硝普钠降压、5%碳酸氢钠纠正酸中毒、纠正低蛋白血症等支持治疗。专科治疗后转入呼吸内科，行有创呼吸机械通气，给予头孢曲松联合甲硝唑抗感染；血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝，继续采取保肝、脱水、纠正低蛋白血症、成分输血治疗。输注新鲜血小板200mL，红细胞悬液4U。术后4d患者出现右侧肢体功能障碍、肌力下降。
查头颅CT提示：双侧额顶枕叶多发梗塞灶可能。患者呼吸循环稳定，一般情况好转后转入康复科对症治疗，最后治愈出院，未出现相关并发症及神经系统后遗症。出院诊断：（1）子痫；（2）DIC；（3）失血性休克；（4）产后大出血；（5）Ⅰ型呼吸衰竭；（6）急性左心衰竭；（7）多发性脑梗死。
2.讨论
重度子痫剖宫产中并发DIC病情凶险复杂，关键在于及时诊断及有效处理。诊断一般包括3个方面：（1）原发病。存在易致DIC的基础疾病，如产后大出血、重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞等。（2）临床症状。包括多发出血倾向，不易用原发病解释的微循环障碍或休克，多发性微血管栓塞的症状和体征。（3）实验室检查。根据中华医学会血液学会DIC的诊断标准，包括血小板、血FIB含量、3P实验、D-二聚体等。
由于产科DIC存在妊娠这一特殊生理因素，我国学者结合国内外DIC治疗指南及近年来大型随机对照实验研究，提出适合产科DIC的治疗方法。治疗原则是积极治疗原发疾病，去除病因（加强子宫收缩、软产道撕裂缝合、对经治疗出血不止者及时果断切除子宫），补充大量凝血因子，成分输血，纤溶亢进期用纤溶抑制剂，同时配合吸氧、糖皮质激素、广谱抗生素、强心剂等治疗。麻醉力求平稳，减轻应激反应，维护心、脑、肾、肝重要脏器功能。发生DIC需及时与羊水栓塞、HELLP综合征进行鉴别，并积极处理并发症。必要时应多学科会诊确定最佳治疗方案，确保治疗措施及时、有效，力求将并发症发生率降到最低，同时应做好新生儿复苏准备。
