剖宫产术中迷走神经反射致严重心律失常病例分析
1.病例介绍
患者1，女，33岁，体质量56kg，孕3产1。术前诊断为孕35周，中央性前置胎盘伴出血，凶险型前置胎盘，胎盘植入，于2019年12月21日入院。患者既往史及术前一般检查无特殊，心电图正常。预计术中出血量大，因此制定了全身麻醉（全麻）方案。麻醉诱导采用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液100mg、注射用盐酸瑞芬太尼60μg、氯化琥珀胆碱注射液100mg，气管插管顺利。
胎儿娩出同时追加注射用苯磺酸顺阿曲库铵4mg、咪达唑仑注射液2mg、枸橼酸舒芬太尼注射液20μg加深麻醉。为了确切止血，产科医生将子宫快速抱出腹腔，此时患者心率突然下降至40次/min并迅速发展为心跳骤停，监护仪显示心电图及脉搏波形均为直线。立即让产科医生停止操作并准备胸外心脏按压，静脉注射盐酸肾上腺素注射液10μg患者恢复窦性心律40～50次/min，接着静脉给予硫酸阿托品注射液0.5mg，患者的心律逐渐恢复正常，维持在90～100次/min。
生命体征平稳后手术继续进行，新生儿出生Apgar评分为10-10-10分。母婴术毕一同返回病房，术后恢复良好，于2019年12月25日出院。
患者2，女，30岁，体质量63kg，孕1产0。术前诊断为孕39周，臀位。既往史无特殊，术前心电图及实验室检查无异常，于2020年1月15日入院。患者入室取右侧卧位，于腰3-4椎间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予等比重0.5%盐酸布比卡因注射液2.5mL，硬膜外头侧置管4cm并固定。平卧后手术床左倾15°，测得麻醉平面达第6胸椎水平，生命体征平稳。
手术开始患者未诉不适，产科医生拉开腹直肌时心电图突然显示二度房室传导阻滞，2～3个窦性心搏后伴随一个P波未下传，氧饱和度曲线同步显示波形缺失，心率约为45～50次/min，血压100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。此时患者意识清楚，诉胸闷，轻微头晕。暂停手术操作，给予阿托品0.5mg，约1min心律逐渐恢复正常，维持在100次/min左右。
随后手术继续进行，患者未再发生心律失常，生命体征平稳，新生儿出生Apgar评分为10-10-10分。母婴术毕一同返回病房，恢复良好，于2020年1月19日出院。
2.讨论
迷走神经是人体自主神经系统的重要组成部分。剖宫产同其他外科手术一样，术中操作均有可能刺激迷走神经引起迷走反射，如“人流综合征”“胆心反射”等，但引发严重心律失常的病例鲜有报道。本文中两例产妇术前均无心血管相关疾病，内环境稳定，亦无明显出血。尤为重要的是两者心律失常急骤出现并伴随外科医生的牵拉动作，因此我们首先判断心律失常是牵拉刺激迷走神经所致。
迷走神经作为混合神经包含内脏运动纤维、躯体感觉纤维和副交感纤维，迷走神经的感觉神经归入孤束核，副交感神经则起自第四脑室底部的迷走神经背核，其分支广泛分布于心血管、内脏、腹壁以及盆腔的表面，接受传入冲动并同交感神经一起支配心血管系统及内脏活动。手术中的牵拉或压迫等都会刺激迷走神经感受器可反射性的增加副交感神经的作用，即迷走反射，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压下降，心率减慢等，严重者还会出现昏厥、休克、甚至心跳骤停。如本文病例所示，迷走反射在全麻及椎管内麻醉时均可发生。
有研究显示，椎管内麻醉和全麻对于自主神经系统的副交感成分和交感成分均有抑制作用，两种成分抑制程度通过比值来反映。在椎管内麻醉下，自主神经的张力向交感优势方向转移；而在全麻下，自主神经的张力向副交感优势方向转移。另一方面，剖宫产全麻往往采用快速顺序诱导，且为了快速娩出胎儿在手术初期有可能存在麻醉深度不足，手术过度牵拉可能导致迷走反射明显。甚至有作者认为麻醉药物中如维库溴铵、阿曲库铵、氟烷、芬太尼和琥珀胆碱等可诱发迷走反射。
鉴于相当一部分产妇由于各种原因无法采用椎管内麻醉，当采用全麻时，意识到上述危险因素的存在有利于术中快速处置。椎管内麻醉下行剖宫产手术，麻醉平面一般要求达到第4胸椎水平。但迷走反射的低位中枢位于颅内，椎管内麻醉平面的高低并不能抑制迷走反射的发生。尤其是麻醉效果不佳，无法使盆腔脏器松弛，手术操作中过度牵拉很可能导致明显的迷走反射。
可以说，两种麻醉方式对于迷走反射的发生存在相对不同的危险因素，具体这些差异是否会导致剖宫产术中迷走反射发生几率上的不同需要更多的病例或研究来证实。严重的迷走反射会导致恶性心律失常甚至心脏骤停，准确判断及合理处置至关重要。本文两例患者中心脏骤停和二度房室传导阻滞兼与手术操作相关，及时通知手术医生停止操作可以快速验证我们的判断并为继续处置赢得时间。
患者2的症状可以称为“迷走性间歇性房室传导阻滞”，是常见的功能性房室传导阻滞。术前患者不存在心脏器质性病变，因此，解除外界刺激并应用阿托品后，可使心律很快恢复正常。如此时出现血压下降等循环不稳定的情况，可以同时应用升压药物。患者1迷走反射所致的心脏骤停也不同于平常的心脏骤停，我们首先应用了小剂量肾上腺素10μg而未使用标准剂量1mg肾上腺素，主要担心其可能导致其他严重的并发症，如肺水肿、冠状动脉（冠脉）痉挛等。
本质上肾上腺素在心脏骤停中的主要作用是通过收缩外周血管增加冠脉血供来帮助心搏恢复，然而近年的研究显示对于不同原因导致的心脏骤停，盲目应用标准剂量或更大剂量的肾上腺素对于患者预后并没有积极意义。当然该病例早期积极处置后，如果心搏未恢复，或者心脏骤停前有明显的血压下降，则即刻开始胸外心脏按压并视情况增大肾上腺素剂量会是我们及接下来主要考虑的抢救措施。
综上所述，产科剖宫产手术中更应警惕严重迷走神经反射的发生。一旦出现严重迷走神经反射，应立即停止操作，合理使用阿托品和其他血管活性药物。准确判断以及积极处置对于患者产妇预后有重要意义。
来源：周晋,林雪梅.剖宫产术中迷走神经反射致严重心律失常两例[J].华西医学,2021,36(03):419-420.
