重度子痫前期剖宫产术后急性心力衰竭病例报告
女，42岁，因胸闷、体检发现血压高1 d，于2016年6月15日凌晨1时急诊入院。患者体质量88kg，身高159 cm，孕37+2周，孕2产1，2002年因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。入院体格检查：心率（HR）110次/min，呼吸22次/min，血压（BP）175/110 mm—Hg，双下肢凹陷性水肿，双肺呼吸音清，心律齐，未及病理性杂音。
产科情况：下腹隆起，宫高剑下三指，未及宫缩，胎心左下腹闻及，140次/min，规律，骨盆内测量可，颈管未消失，宫口未开，头先露，坐骨棘上3 cm。辅助检查：白细胞11.11×109·L-1，中性粒细胞百分比80.9%；尿蛋白+++（3g/L）；总蛋白54.9 g/L，白蛋白25.1g/L，肌酸激酶同工酶33 u/L；D一二聚体8.12 mg/L。心电图：窦性心动过速，部分导联T波改变。产科彩超：胎儿双顶径8.9 cm，左枕前位，胎心率131次/min，胎儿股骨长6.8 cm，胎盘厚3.2 cm，羊水深度7.6 cm。入院诊断：孕37+2周单胎头位待产，瘢痕子宫，重度子痫前期。
入院后予解痉、降压、促胎肺成熟等治疗，血压维持于160～166/105～111 mmHg。因患者血压控制不佳，合并低蛋白血症，胎儿已足月，继续待产对孕妇及胎儿均不利，遂于椎管内麻醉下急诊行剖宫产术。入室后予开放静脉通路，吸氧，常规监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、HR和无创血压（NIBP）。
心电监护示：HR 118次/min，BP 170/100 mmHg，Sp02 98%，4 min后钡0 BP152/98 mmHg。患者取左侧卧位，于L3～4间隙行腰硬联合穿刺，成功后缓慢注入0.5%布比卡因2 mL，向头端置入硬膜外导管，深度4 cm。
完成后立即将患者置于平卧位，并使手术床向左侧倾斜30°左右，测血压125/80mmHg，测麻醉平面，绝对平面T7，相对平面T4。5 min后取出一活女婴，出生后1 min Apgar评分8分，5 minApgar评分10分，体质量2.55 kg。胎儿取出后患者血压下降至86/52mmHg，感恶心不适，立即予多巴胺1 mg静脉注射，加快输液补充血容量，患者血压回升至105/60 mmHg，不适症状缓解，此后血压维持于99～120/50～70 mmHg。手术历时60min，术中输入晶体液500 mL，胶体液400 mL，出血约300 mL，尿量400mL。
术毕患者HR 96次/min，BP120/70 mmHg，SpO2 100%，未诉不适，送返病房。约2 h后患者诉胸闷气逼，随即出现呼吸急促，不能平卧，HR 163次/min，BP 210/120 mmHg，SpO2 89%，双肺闻及大量湿性啰音，考虑患者突发心力衰竭">急性心力衰竭，立即予抬高床头、高流量面罩给氧、完善床边心电图，予强心、利尿、扩血管等处理，请心内科、ICU医生协助救治。因患者病情危重，转ICU治疗。术后第4天患者病情稳定，转回普通病房，3 d后康复出院。
讨论
妊娠期高血压">妊娠期高血压疾病性心脏病是以左心衰竭为主的全心衰竭，多发生于妊娠晚期或产后。妊娠32～34周、分娩期及产褥早期为重度妊娠期高血压疾病患者发生心力衰竭的高峰期。妊娠32～34周孕妇循环血容量增加达峰值。分娩期为心脏负担最重的时期，第二产程尤为显著，宫缩以及产妇屏气可使心脏前后负荷急剧增加、肺循环阻力增加。产褥早期子宫缩复以及组织间液吸收，血容量可增加15%～25%，产后24 h是心力衰竭高发期。本例重度子痫前期患者剖宫产后2 h突发心力衰竭，考虑并发了妊娠期高血压疾病性心脏病。患者因胸闷及重度高血压急诊入院，人院时呼吸、心率快，双下肢水肿严重，合并低蛋白血症，心肌酶谱升高及心电图改变，提示入院时可能已存在早期心力衰竭，但临床中未能识别。
而解痉、降压、扩张冠脉等处理以及术中椎管内麻醉使交感神经阻滞，显著降低了心脏前后负荷，减轻了早期心力衰竭症状。术后麻醉效应逐渐消退，交感神经阻滞解除，以及子宫缩复、组织间液回吸收，导致回心血量及外周阻力急剧增加，遂诱发了严重的急性心力衰竭。若能及时识别患者早期心力衰竭症状，给予足够重视，术后早期予以降压、利尿等措施减轻心脏前后负荷，避免血压急剧升高，或可避免术后急性心力衰竭的发生。
因此，需重视妊娠期高血压疾病患者早期心力衰竭症状的识别：（1）轻微活动即出现胸闷、心悸、气促；（2）休息时HR>110次/min，呼吸>20次/min；（3）夜间出现端坐呼吸；（4）肺底持续少量湿啰音，咳嗽后不消失；（5）体重迅速增加而水肿程度不加重或不对称；（6）超声心动图示射血分数降低，心脏舒张功能受损，左室壁增厚、左房增大甚至心包积液。此外，对于妊娠期高血压疾病患者，应加强产后管理。产后严密监测、镇痛充分，防止血压急剧升高。硬膜外镇痛可减轻疼痛导致的高血压反应，并阻滞部分交感神经，降低外周血管阻力，减少回心血量，对妊娠期高血压疾病患者可能更有利。
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