剖宫产术中软产道严重损伤致难治性产后出血病例分析
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是导致孕产妇死亡的首要原因。虽然软产道损伤是导致阴道分娩时PPH的常见原因之一，但对于剖宫产患者来说，由于手术切口在腹部，使得软产道损伤识别困难，往往短时间内就会造成失血性休克和凝血功能障碍，本文报道1例剖宫产术中软产道严重损伤致难治性PPH病例的识别与救治过程，总结经验和教训如下。
1.临床资料
患者，女，31岁，身高170 cm，体重82kg，因“巨大儿?脐带绕颈一周，G2P139周宫内孕头位单活胎待产”于2016年5月3日入院待产。患者于2011年顺产1男婴，体重2900g，术前血常规：Hb132g/L，心电图提示：窦性心动过速，电轴不偏，左房异常?心脏超声和实验室检查结果未见异常。
入院查体：T：36.6℃，P：108次/min，R：21次/min，BP：119/83mmHg。专科查体：宫高：36 cm，腹围：113 cm，胎方位：LOA，胎心：145次/min。骨盆外测量：坐骨结节间径8 cm，无明显宫缩。阴道检查：先露头，S－3，宫颈管居中位，质软，消退80%，宫口可容1指尖，内骨盆未见异常。产科彩超提示：宫内单活胎，脐带绕颈一周；胎位：LOA，双顶径9.85 cm，头围35.68 cm，股骨长7.77 cm，腹围36.46 cm，羊水最大深径6.7 cm，羊水指数14.9 cm。胎儿估重4000～4200g，考虑患者为经产妇，在严密监测下经阴道试产。
入院第2d，胎监无应激实验有反应型，给予500mL乳酸钠林格氏液+缩宫素2.5IU静脉滴注，行缩宫素激惹实验评估胎儿宫内储备及胎盘功能。胎膜自行破裂后清亮羊水流出，床旁听胎心145次/min，继续给予缩宫素促宫缩，胎心监护、哌替啶100mg+异丙嗪50mg帮助睡眠等处理。9h后患者宫缩2～3min/次，持续时间40～50s，强度中，阴道检查提示：宫口开大1 cm，先露－2，羊水清亮，转产房待产。
入产房3h后，阴道检查提示：患者宫口开全，宫颈水肿严重，先露+1，面先露，未见明显羊水流出，胎监提示Ⅲ类胎监，考虑胎儿宫内窘迫。因“面先露，胎儿宫内窘迫”，短时间内无法经阴道分娩及助产，需行急诊剖宫产终止妊娠。2min后患者进入手术室，入室HR100次/min，BP120/62mmHg，SpO2 98%。12min后在气管插管全麻下行经腹子宫下段剖宫产术，术中取胎困难，5min后取出胎儿，新生儿Apgar评分：5－7－7分，经气管插管抢救后转新生儿科。
胎儿娩出后5min，胎盘未娩出，行手剥胎盘，部分区域剥离困难，与子宫肌壁粘连十分致密，局部伴植入，胎盘残留面积约2 cm×4 cm。此时产妇HR118次/min，BP95/42mmHg，检查纱布和吸引瓶，估计失血量300mL，加快补液，给予强效宫缩剂卡前列素氨丁三醇250ug帮助子宫收缩；胎儿娩出后9min，孕妇忽然发生心率加快至130次/min，BP84/40mmHg，双肺听诊未闻及明显湿啰音；提醒产科医师检查失血情况，发现子宫收缩欠佳，再次失血量约400mL，考虑不能排除羊水栓塞和缩宫素导致的低血压，立即给予地塞米松20mg和去氧肾上腺素0.1mg，增加第二条液体通道加快补液。
快速输注乳酸钠林格氏液700mL后产妇生命体征未得到明显改善，此时患者HR140次/min，BP85/50mmHg，再次提醒手术医生检查手术失血情况，要求巡回护士统计失血量，汇报失血量不足500mL。增加第三条液体通道继续快速输注乳酸钠林格氏液，同时为稳妥起见立即建立了有创动脉血压监测，紧急通知检验科查血常规和凝血。
产科医师检查发现子宫收缩乏力，给予多种宫缩剂、持续按摩子宫、胎盘创面局部缝扎、双侧子宫动脉上行支结扎、背式缝合帮助子宫收缩。40min后产妇HR137次/分，BP83/44mmHg，产科医生发现子宫收缩乏力仍未改善，巡回护士估计失血量约1000mL。累计输入乳酸钠林格氏液1500mL，胶体500mL。20min后产妇突然出现HR144次/min，BP60/40mmHg，怀疑存在未发现的隐性大失血，加快补液并急查血气，结果发现pH：7.05，BE－11，Hb58g/L。
此时产科上级医师到场，检查发现宫颈和阴道严重损伤，裂口约2～3 cm，紧急检查经阴道失血，发现会阴垫上大量积血，估计失血量约3000mL，此时检验科血常规危急值提示：Hb59g/L，凝血检查提示：PT＞150s，APTT＞300s，纤维蛋白原＜50mg/dL。诊断为软产道严重损伤导致的产后大失血、失血性休克，DIC，立即按照产科大失血展开救治，此时累计输注乳酸钠林格氏液2000mL，胶体1000mL。
紧急行子宫切除以挽救患者生命，但由于患者已经发生DIC，血液不凝固，术野出血迅猛，止血极其困难。手术历时7h，术中血压最低52/30mmHg，机械正压通气时SpO2最低达85%，术中出血总量：12000mL，尿色淡红色，尿量：2270mL。术中输血：去白红细胞悬液27u，新鲜冰冻血浆2200mL，冷沉淀32u，机采血小板2u，纤维蛋白原8g。术中输入晶体液：10700mL，胶体液1000mL。术后患者合并全身水肿、肺水肿、低氧血症，保留气管导管回妇科ICU继续治疗，第2d转入综合ICU，5d后拔管转回妇科ICU，22d后出院，随访无后遗症和并发症。
2.讨论
PPH是临床最为常见的产科并发症，一直是导致孕产妇死亡的首要原因。2017年美国ACOG实践公告重新定义了PPH，即产后24h内，累计出血量≥1000mL，或者出血后伴有低血容量的临床表现。国外报道PPH占孕产妇死亡总数的27.1%。近年我国报道的PPH发病率悬殊较大，最低为0.46%，最高可达16.92%。全球每年估计有10万孕产妇因PPH死亡，实际上，绝大多数PPH导致的孕产妇死亡都是可以避免的，关键在于早期识别、积极处理。
临床上导致PPH最常见的因素包括四个方面：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。对于剖宫产手术而言，子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能障碍导致的PPH往往在术前和手术中很容易预见和发现，但由于手术切口在腹部，软产道损伤往往容易被忽视，回顾该例患者的治疗过程，软产道损伤最初并未被考虑为PPH的主要原因。因此，提高对剖宫产患者软产道损伤风险的认识对早期识别PPH尤为重要。首先，该患者坐骨结节间径8 cm，提示骨盆出口平面最重要径线偏窄，而该患者胎儿较大，虽然患者为经产妇，但巨大胎儿试产是否合适还值得商榷。
不能排除由于胎儿大小和产道的不匹配导致胎儿娩出困难，该患者待产时间虽然不长，但宫颈水肿严重，加之胎头下降明显，胎儿为巨大儿，因此在胎儿取出时存在困难，容易造成水肿产道的损伤。这就提示我们，即使对于经产妇也要充分评估胎儿与产道的匹配情况，此外，对于这种可能存在软产道明显水肿的患者剖宫产取胎动作应该轻柔，避免暴力操作。
同时，对于待产后出现宫颈严重水肿的患者应该提高警惕，在取胎后应该常规检查软产道是否存在损伤。如果从腹腔内难以发现就应该从阴道的出血情况来帮助判断。在该病例救治中多次总结失血量时均未检查阴道失血，也是导致隐性失血没有被及时发现的一个重要原因。因此，对于存在软产道水肿的患者，取胎后常规的阴道失血检查也十分必要。其次，在导致PPH的因素中虽然子宫收缩乏力是临床上最为常见的因素和临床表现，但导致PPH时往往可能复合多种原因。
正如该例产妇，不但存在子宫收缩乏力，同时还合并有局部胎盘植入和软产道损伤，后期还继发出现了凝血功能异常。因此，当患者出现PPH时应该从多方面查找原因，避免病因遗漏。目前将宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科、介入治疗甚至切除子宫的严重PPH称为难治性PPH。当患者合并难治性PPH时往往也是多方面原因共同作用的结果，而继发性凝血功能障碍是可以通过对PPH其它病因的早期发现和对PPH及时处理进行预防和避免，一旦PPH患者出现继发性凝血功能障碍，救治就更加困难。
该患者术中曾经一度出现大量不凝血导致手术野无法显露，手术医生只得暂停手术，使用大量纱布按压止血，等待凝血功能纠正后才能继续手术的困难局面。由于软产道损伤后位置较低，失血多表现为隐性失血，因此手术医生往往不容易发现失血点。而且，由于孕期产道水肿质脆、血供丰富，短时间内即有大量失血从阴道流出，失血迅猛。此外，由于孕晚期血容量增加了约40%～50%，产妇对失血的耐受性增加。
相应的，在PPH的早期，失血量未达到总血容量的20%时，生命体征往往不会发生明显改变，而待到临床上观察到生命体征出现明显异常时，患者失血量往往已经超过总血容量的30%，此时已相当危险，当出血超过40%，产妇从代偿到失代偿的拐点，全身情况将迅速恶化。因此，在出现生命体征异常之前早期识别PPH，对于改善临床结局至关重要。虽然，导致产后生命体征异常作为一种临床表现，其原因是多方面的，例如：产后失血、宫缩剂的不良反应、羊水栓塞、药物过敏反应等均有可能导致心率增快或血压下降。
但是，由于PPH是临床上最为常见的原因和相对比较紧急的状况，因此，当临床上出现生命体征异常变化时还是应首先考虑存在PPH，麻醉医生应及时与手术医生沟通，积极查找导致生命体征异常变化的原因。最后，当手术医生没有明确发现失血点时，如果怀疑存在隐性失血可以通过床旁血气检查帮助判断，PPH时往往存在酸中毒、碱剩余降低和血色素下降。实验室的血常规和凝血功能检查也有利于帮助明确诊断，尤其是可以帮助判断是否存在DIC，但由于实验室结果的滞后性，可能导致病情延误。
总之，对于行剖宫产患者的PPH风险应进行预判断，尤其是待产期间宫颈严重水肿者容易发生软产道损伤，导致识别困难。术中应提高警惕性、避免暴力操作、取胎后常规检查产道损伤情况和经阴道失血情况；对异常生命体征改变应及时与手术医生沟通、查找原因、积极处理；当病因判断困难时可利用实验室检查帮助判断，以利于严重产后失血的识别与处理。
