老年纵隔肿瘤患者ABO血型正反定型不一致病例分析
1.病例介绍
患者，女，67岁，体重54kg，因“出现无诱因胸闷气促1年，加重1个月”于2019年4月8日就诊于四川大学华西医院。患者既往无器官移植病史、输血史、手术史，无其他脏器病变及慢性疾病。
实验室检查：球蛋白13.9g/L。胸部CT提示：前纵隔软组织密度肿块，约10.1cm×5.7cm。患者拟于全身麻醉下行“前纵隔肿物切除术”。术前常规备血，输血科鉴定该患者血型结果为正反定型不一致，卡血型：正定型为A，反定型为AB；试管法：正定型为A，反定型为AB。胸外科主管医师再次重新抽取患者静脉血进行血型鉴定，结果同前。由于患者肿物较大，压迫症状明显，为限期手术，且术中可能发生大失血，术前必须备血，胸外科主管医师请血液内科会诊协助确定术前备血血型。
血液内科医师会诊意见为：术中若需输血，可输O型红细胞悬液、AB型血小板。胸外科主管医师按照血液内科会诊意见于术前备O型红细胞悬液4U。同时，麻醉科医师将该患者血样本送到中国医学科学院北京协和医院输血研究所进行血型基因检测及血型测定。
手术当天，术前患者输注胶体、晶体1∶1共1000mL进行血液稀释；术中输液共1500mL，失血约200mL，尿量200mL，未输注异体血。手术历时120min，顺利结束。术后病理诊断为：（前纵隔）胸腺瘤（AB型），免疫组织化学：肿瘤上皮广谱细胞角蛋白（+）、P63（+）、白细胞分化抗原（cluster of differentiation，CD）20（部分+）、细胞角蛋白20（–）、CD117（–）、CD5（–），肿瘤内淋巴细胞CD3p（+）、CD5（+）、CD20（–）、末端脱氧核苷酸转移酶（+）、CD1a（+）。
术后2周输血研究所血型基因检测及血型测定结果显示该患者ABO血型基因型为A102/O02，血型为A型RhD（+）。术后3个月，医院输血科再次对该患者采取试管法进行血型鉴定，测定患者血型为A型RhD（+）。
2.讨论
通过常规实验室方法，本例患者切除肿瘤前血型不能确定而在肿瘤切除后3个月血型可以确定，并且其检测结果与基因检测结果相吻合，我们考虑其血型不定可能与该肿瘤相关。我们在PubMed、CochraneLibrary、Embase、中国知网、维普和万方数据库进行文献检索，检索年限为各数据库建库至2020年6月30日，英文数据库检索式为“ABO AND discrepancy AND tumor AND elderly”，中文数据库检索式为“老年AND肿瘤ANDABO血型正反定型不一致”，共检索出文献27篇，其中英文文献12篇（其中6篇个案报道，6篇与本文内容无相关性），中文文献15篇（均为病例系列报道）；2017年以后发表的文献数7篇，其余均为2017年以前发表。英文个案报道均为血液系统恶性肿瘤引起的血型鉴定困难，其中有2例为高龄患者。
15篇中文病例系列报道中，14篇为几十例病例汇总分析其原因，均使用卡定型、试管法、加强使用37℃热水浴、强抗体等实验室常规方法确定血型，在多种方法下最终确定其血型，而本例报道中使用以上实验室方法均不能确定患者血型；1篇是2019年胡俊华等介绍了基因检测用于血型鉴定中的临床应用，并结合血清学检查结果以及输血疗效进行评价，本例患者血型最终也是通过基因检测方法得以确认。基因检测不受其抗原抗体表达的影响，为检测“金标准”，但因为其费用昂贵以及对检测机构要求较高而未能在临床广泛应用。
ABO血型系统是29个血型系统分类中最重要，且在临床上应用最广泛的一种血型筛查系统。文献报道，70%的外科手术患者需要备血、输血。临床上输血治疗前必须进行ABO血型正反定型，定型一致方可进行输血治疗，否则可能导致严重输血反应。
血型正定型即使用已知血浆抗体与受检者红细胞抗原结合测定血型，反定型即使用已知红细胞抗原与受检者血浆中抗体结合测定血型，若两种方法测定血型一致则为正反定型相合。术前该患者使用不同方法，反复测定血型正定型均为A型，即患者红细胞上存在A型抗原；反定型为AB型，即在患者血浆中没有抗-A抗体或者抗-B抗体。基因型检测确定患者为A型，则患者应红细胞上存在A型抗原，血浆中存在抗-B抗体。我们推测由于某种原因（可能与患者肿瘤相关），抗体很弱或者消失，因而反定型时没有出现凝集反应，反定型表现为AB型；术后患者肿瘤完全切除，患者血浆中的抗-B抗体增加，在反定型时出现凝集反应，反定型表现为A型，与基因检测结果符合。该患者由于血浆中抗体很弱或者消失导致血型正反定型不一致，此种情况在国内外仅有少数报道。
在2019年印度一个含135853例患者的回顾性研究中，此种情况大约占血型正反定型不一致（血型正反定型不一致出现率为0.1%）原因的25.4%。国内几十例患者血型正反定型不一致的小样本报道中，血浆中抗体很弱或者消失导致血型正反定型不一致发生率占血型正反定型不一致的23.53%。导致患者血浆中抗体减弱或消失的原因可能包括高龄、先天性抗体缺陷、ABO亚型等生理因素，以及疾病导致的免疫改变、输血史、移植史等等。
该患者既往无特殊病史，无输血史、移植史等。有研究表明恶性肿瘤与血型抗原表达存在相关性，但机制不明，因此导致该患者正反定型不一致的原因可能为患者高龄及胸腺肿瘤导致体内抗体减弱。特别值得一提的是，该患者切除肿瘤前不能确定血型，切除肿瘤后可测定血型，提示该患者血浆抗-B型抗体减弱与纵隔肿瘤存在相关性。在国内外文献检索中未检索到此类病例报道和相关研究，尚未见肿瘤切除前后患者血型抗体发生改变的相关病例报告，因此，其具体相关机制还有待进一步研究和探索。
临床碰到正反定血型不一致，预计术中又可能需要输血的患者如何处理呢？目前《围术期输血指南（2014）》没有提到相关处理方法。根据《特殊情况紧急抢救输血推荐方案（2014）》及文献，我们提出血型不定患者预计术中可能需要输血的临床处理流程。若为择期手术，在排除禁忌证的情况下，通过各种血液保护方法，如术前的预存式自体输血、术中采用急性等容血液稀释，回收式自身输血的方式进行血液保护，以尽量减少或者不输注异体血；同时将血液标本送至相关血液研究机构进行基因检测以确定血型，确保术中安全输血。
但血型基因检测耗时较长（约10个工作日），且许多城市并没有输血研究机构，因而实际操作起来较困难。若在没有确定血型的情况下，术中又确实需要输注异体血，可少量输注O型红细胞悬液（本例还可以输注A型红细胞悬液）、AB型血浆、单采血小板，并密切观察患者有无输血相关不良反应。一旦出现输血相关不良反应，应立即停止使用血液制品，根据情况抗过敏或抗休克治疗、使用糖皮质激素等，必要时行血液透析或换血疗法；同时，留存血液样本备用基因检测，进一步确定血型。
本例患者为限期手术且术前无法确定肿瘤良恶性，因此未进行术中回收式自体输血，采取血液稀释、备O型红细胞悬液、AB型血浆等方法，最终患者手术顺利结束，没有输注异体血。
综上，ABO血型正反定型不一致的患者虽然较少，临床医生仍然需要清楚知道如何处理。一方面输血科应积极使用多种手段尝试确定血型，另一方面，麻醉医生围手术期应该积极进行血液保护，尽量不输异体血。如必须输血，可输注O型红细胞悬液，密切观察处理，确保安全输血，保障患者围手术期安全。若医疗机构不能进行血型鉴定，建议将血样本送至相关研究所进行基因检测，以确保此类患者今后用血安全。
