一例腰背部闭合软组织挫伤合并升结肠破裂病例报告
病例报道
患者，男，40岁，因重物砸伤后腰背部疼痛剧烈于当地医院就诊，急诊CT检查提示骨盆骨折、腰背部软组织巨大血肿，失血性休克，转上级医院治疗出现急性肾功能衰竭，受伤第9天转入本院。入院时病情：神志模糊，体温40℃，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素持续泵入，维持血液循环，心率86次/min，血压148/60mmHg，SpO299%。腰部、背部、臀部及大腿根部皮肤可见大片青紫、肿胀，右腿外侧皮肤红肿，腰部及右髋部外侧可见多处皮肤软组织挫伤，皮下无明显波动。腰部见一引流管，引流通畅，引流量＞500ml/d，色混浊。
入院后血压呈下降趋势，生命体征不平稳，第2天在局部麻醉下行腰背部切开引流术，清除陈旧性积血约1000ml，混有大量血凝块及不明固体物，其中有1片2CM×3CM食品包装塑料残片，此时考虑到可能合并肠道破裂，创面冲洗后于两侧各留置引流管1根，引流通畅，为暗红色及绿褐色混浊液体，考虑为肠液。CT检查显示结肠疝出至皮下（图1），请普外科会诊，行开腹探查术，术中见腹腔内肠管粘连，肠管表面可见散在脓苔，以右腹部为著；分离粘连，探查见部分升结肠肠壁已坏死，距回盲部60CM升结肠肠壁可见0.5CM×0.5CM破损，可见肠液溢出，行肠粘连松解、回盲部病损切除、局部缝合修补术；术后禁食，肠道外营养，每周1次腰背部伤口清创及VSD引流术。
入院后19d发现引流液变为墨绿色，考虑患者空腔脏器再次出现瘘，行开腹探查术，术中见结肠破裂处愈合，在髂腰部软组织清创处结肠受损，再次行结肠破裂修补缝合和右侧腰腹部清创术，术后引流液为淡红色。入院第26天吻合口引流出现鲜红色引流液（100ml/h），血压下降，心率增快，疑似活动性出血，探查见腹壁肌肉动脉破裂出血，腹腔内无活动性出血，结扎止血；12h后发现引流管再次出现鲜血，再次手术探查，见创面渗血明显，给予缝合及电凝止血，术后补充血液及扩容，血压平稳，心率恢复正常。每周1次腰背部伤口清创及VSD引流术，3个月后创腔肉芽组织新鲜，局部植皮创面愈合，肾功能逐渐恢复至正常。
讨论
外伤性结肠破裂主要以开放性损伤多见，其次为闭合性损伤。开放性损伤患者因伤口开放，较容易诊断，闭合性损伤患者腹部无明显伤口而诊断较难。由于结肠呈M形的解剖特点，遍及整个腹腔，腹腔不同部位的结肠损伤都可能涉及其他脏器损伤，直接影响诊断及治疗。结肠损伤常合并创伤性休克、骨盆骨折、颅脑损伤、胸部损伤等，其他损伤的临床表现更为明显而往往忽略腹部检查，误诊率高。本例腰背部外伤重，骨盆骨折、休克等掩盖了腹部脏器的损伤，导致患者在伤后11d才行腹部手术，增加了手术的难度及风险。本例腹部没有受伤，患者无腹部不适，腹部查体无阳性体征，所以在早期只注意对休克的救治，而结肠损伤未能够引起重视，这提示临床非腹部损伤仍然要注意结肠损伤的排查，注意对引流液颜色、性状的观察。
由于结肠内容物可能直接引流至皮下，并未扩散至腹膜腔，所以未出现腹膜炎症状体征，这也是本例特点之一。结肠破裂应尽早行手术治疗，直接修补还是造瘘应根据病情及损伤程度决定。本例为直接缝合，虽然再次出现结肠瘘，但与原发结肠损伤部位不相关。再次瘘时，由于腰背部软组织缺损，结肠疝至皮下，清创时继发结肠损伤，因此对于腰背部严重软组织损伤应注意对腹腔脏器的识别与保护，必要时请普外科会诊。由于创面炎症明显，腹壁肌肉、血管破裂并感染，继发出血，及时探查、手术止血是成功救治的关键。
对于外伤后皮肤创面的治疗，首先应清创引流，引流出创腔内的坏死组织、分泌物、脓液等，对创面较大、创腔较深者需要放置多根引流管，但难以管理，易出现引流不畅情况。VSD负压封闭引流效果明显优于传统引流技术，与VSD敷料相接触的创面处于一个全表面封闭负压引流状态，以促进创面、腔隙内的渗液、坏死组织及时排出体外，隔绝创面与外环境之间的感染机会，利于毛细血管、肉芽组织均匀整齐生长。本例先后进行10次VSD引流，治疗3个月后创腔肉芽组织新鲜，最终局部创面植皮愈合。
