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一例重度闭合性皮肤潜行性剥脱伤病例分析

2022.3.15

大面积闭合性皮肤潜行性剥脱伤（closed internal degloving injury，CDI）临床较为少见，因其病变初期仅出现皮肤表面挫伤、淤血等轻微体征而被忽视致漏诊，导致延误治疗甚至加重病情，如长时间积液可致肢体胀痛并活动受限、皮肤感染坏死、瘢痕挛缩、肢体伤残等后果，严重影响生活质量。2014年2月笔者所在科室收治车祸伤致慢性重度CDI1例，漏诊后者，现分析报告如下。

1病例资料

女，46岁。因车祸后右侧臀部和右下肢多处皮下感染伴坏死3月余住院。3个月前因车祸致右侧臀部和右下肢皮肤软组织多处撕脱伤，立即于当地市医院进行清创缝合（具体治疗过程不详），术后1周创面出现感染，随后转诊某三甲医院，分别于伤后1周、20d、1.5个月在腰麻下行右大腿内侧撕脱伤清创缝合+持续负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）、右大腿内侧撕脱伤清创植皮术和右大腿内侧撕脱伤感染清创植皮术，手术均顺利完成，术后患者恢复较好，右下肢内侧创面完全愈合后出院（住院1个月）。

出院后半个月患者无明显诱因右侧臀部及右下肢屈侧出现多处皮肤、皮下软组织破溃伴坏死组织和分泌物流出，在当地市医院治疗（具体治疗过程不详）后病情未见好转，遂来我院就诊。

查体：体温36.8℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压125/85mmHg。轮椅推入病房，查体合作，自动体位。心肺腹未见明显异常体征。专科查体：右下肢大腿内侧可见散在已成活的移植皮片，伴部分瘢痕组织增生；右侧臀部和右下肢屈侧见多处皮肤和皮下软组织窦道，深浅及长短不一，窦道最短约2.0 cm，最长15.0 cm，浅者达深筋膜，深者达肌肉层，部分窦道深层已相互交通，所有窦道均有坏死组织和分泌物流出，所有窦道口与周围组织均红肿。诊断：①右臀部及右下肢屈侧CDI后感染伴坏死；②右大腿内侧植皮术后。

本例诊断明确后及时予综合治疗及创面局部处理。综合治疗措施包括：静脉补液、防治感染、减少渗出及消肿、保护内脏功能。局部予右臀部及右大腿内侧、曲侧窦道清创术，将小腿闭合损伤处的皮肤开放并引流，臀部和右下肢屈侧皮下见多处皮肤软组织窦道，首先予3%过氧化氢溶液、氯己定溶液彻底冲洗创口，祛除部分坏死组织后予创口窦道油纱条填充。

治疗9d后创面未见明显好转。在全麻下行右侧臀部和右下肢多处皮肤软组织窦道清创缝合+VSD术，术中切开所有窦道并彻底清除创面基底部的坏死组织和增生的肉芽组织，彻底止血后创面基底部放置持续负压引流管，随后逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤，所有切口缝合处均覆盖VSD装置，术毕。

术后恢复良好，半个月后大部分皮肤软组织窦道愈合；尚未愈合的窦道和残余创面每日予持续负压吸引及庆大霉素+0.9%氯化钠注射液冲洗创口2周，后创口及窦道坏死组织逐渐脱落，部分有肉芽组织生长，1.5个月后再次实施右下肢残余创面扩创植皮术和窦道扩创及VSD术，手术顺利，术后恢复好，所有窦道和残余创面愈合，痊愈出院。随访半年，窦道和残余创面未见感染复发征象。

2讨论

CDI发病率约占车祸伤的8.5%，—般由车轮碾压肢体所致。肢体被车轮碾压后，皮下脂肪组织损伤重，肢体的大部分皮肤严重损伤伴撕脱，常形成大的裂口，少有皮肤完整或伴有较小伤口者，可合并肌肉、血管损伤和骨折，严重者甚至造成整个肢体损伤。CDI是一种较为少见的创伤，其临床表现与病情严重程度不呈比例关系，往往导致临床判断病情偏轻，贻误治疗可导致肢体残疾或截肢。

受损特征为皮肤与皮下组织从深筋膜浅面和其深层组织撕脱并剥离，形成相对封闭的淤血和液化脂肪的创伤腔隙，损伤范围及组织受损程度与外力大小、方向、角度及作用方式相关，常伴有肌肉、重要血管、神经、骨和关节损伤。虽然皮肤外表完整，但皮下疏松软组织间的血管已撕脱断裂，导致皮下血肿，进而继发为血管网栓塞，血液循环遭受严重破坏致皮肤坏死。本病可通过检查及穿刺结果进行诊断，因病初临床表现隐匿，早期漏诊率可达30%。

本例由于临床医师对其病情估计不足，仅手术处理了大腿内侧肌肉撕脱伤及皮肤开放损伤，将大腿曲侧及小腿闭合损伤及其内部的软组织撕脱伤漏诊，使患者病程迁延长达5月余，到我院后分别实施了右侧部和右大腿曲侧及小腿多处皮肤软组织窦道清创缝合+VSD术和两次右大腿内侧残余创面扩创植皮术和窦道扩创及VSD术，术后所有窦道和残余创面均愈合。

分析本例CDI漏诊原因如下：①大面积撕脱伤，尤其是闭合性皮肤损伤处的软组织撕脱伤临床少见，接诊医师对其认知不足，外伤后急诊处理时未能进行详细查体或仅满足于表皮外伤的诊断，加上损伤部位的临床表现和病理改变也尚不明显，致误漏诊；②伴有软组织损伤和（或）骨折较重者，受伤部位皮下未见明显积血，临床检查、穿刺和彩色多普勒超声（彩超）检查未见阳性结果；③患者低血容量休克得到有效纠正后血压升高接近或恢复正常，致痉挛血管扩张造成再出血。本例伤后就诊当地医院以及某三甲医院均仅对其大腿内侧皮肤开放伤及软组织撕脱伤进行了处理，遗漏大腿曲侧及小腿闭合损伤下的软组织撕脱伤。

笔者认为对CDI的诊断应注意以下几点：①有明确的车祸肢体碾压病史；②受伤肢体皮肤存在多处表皮擦伤、挫伤、淤斑、青紫及皮下出血等；③受损部位皮肤明显松弛，手指推动其皮肤与深部组织有明显分离的滑动感，捏住可以提起；晚期受伤肢体肿胀加重，有明显波动感；④实施诊断性穿刺时穿过皮肤后有明显的空腔感，抽吸时针头易被脂滴及细小碎裂的脂肪组织堵塞，可抽出陈旧性不凝血，拔针后穿刺点有持续暗红色渗血；⑤手术切开探查受伤部位发现皮肤无明显出血，脂肪组织与深筋膜明显分离形成潜在相对封闭的腔隙，有暗红色不凝血、血块、碎裂的脂肪组织和部分增生的肉芽组织积存。

提示临床接诊碾压伤尤其是大面积碾压伤者，除考虑皮肤开裂处的软组织撕脱伤外，更应关注闭合性皮肤损伤处的软组织撕脱伤，尤其是反复手术后仍反复感染并窦道形成者，更应考虑到漏诊软组织撕脱伤的可能。处理的关键措施是将损伤开放，彻底清除损伤区内的坏死组织并及时对损伤组织进行修复。清创不彻底、创基血运差是导致皮肤撕脱伤创面植皮后皮片成活率低的主要原因；其次为感染所致，彻底清创为皮片成活创造良好的创基条件是提高皮片成活率的关键。

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