髂腰肌巨大囊肿病例分析
病例报告
患者，男，72岁，因左侧腹股沟区肿物3个月入院。患者20年前口服中药（具体不详），出现全身抽搐，之后出现左足下垂表现。10年前因外伤致左侧股骨头粉碎性骨折，行左侧全髋关节置换术，术后左侧髋关节疼痛消失，髋关节功能恢复良好。3个月前无意间发现左侧腹股沟区肿物如鸡蛋大小，起初无明显不适，未给予特殊处理，之后患者自觉肿物逐渐增大，且逐渐出现左侧髋关节屈曲困难，休息后症状缓解不明显，为求诊治来本院。
入院查体：患者跛行步态，左侧髋关节外侧可见约10cm长手术切口瘢痕，双下肢不等长，左侧腹股沟区可见明显肿物凸起，大小约8cm×6cm×6cm，呈椭圆形，局部轻压痛，活动度低。左侧髋关节活动稍受限，前屈110°、后伸5°，内收、外展功能轻度受限。右侧股四头肌、髂腰肌肌力5级，左侧股四头肌肌力5级，髂腰肌肌力3级。右侧髋关节“四字征”阳性。左足下垂，呈跖屈背伸位。双下肢感觉未见异常，左侧足背动脉可触及。影像检查：左侧髋关节X线片（图1a）显示：盆腔内类圆形密度增高阴影，髋臼内陷，右侧股骨头凹陷，髋关节间隙狭窄。髋关节CT（图1b）显示：（1）左侧全髋关节置换术后改变，其前方髂腰肌可见软组织囊性低密度影；（2）右侧股骨头变形，骨质密度不均匀增高，右侧髋关节间隙明显变窄，右侧髋臼轻度变形。髋关节磁共振（图1c）显示：（1）左侧全髋关节置换术后；（2）左侧腹股沟区见长T1、长T2水样信号，为无强化的低密度囊性肿物，呈倒水滴样，边界清晰，邻近髂腰肌受压移位，考虑髂腰肌滑膜扩张。左侧髂肌见片状稍长T2信号影，边界模糊；（3）右侧股骨头变小，髋臼内骨质见片状稍长T2信号影，边界模糊。
入院诊断：（1）左侧髂腰肌囊肿；（2）左侧全髋关节置换术后；（3）右侧股骨头坏死；（4）左足下垂。入院后完善术前检查及化验，未见手术禁忌，于2019年10月15日腰麻下行左侧腹股沟区肿物切除术。腰麻后，常规消毒、铺单，取腹股沟上方斜形切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，钝性分离软组织，暴露肿物，于髂腰肌与髂骨面之间见8cm×6cm×5cm囊性肿物，包膜完整，与周围组织粘连，肿物蒂延髂腰肌向下深入，未与关节腔相通，完整切除肿物后，见囊内为暗黄色粘稠液体，送病理检查，生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口，左侧腹股沟处加压包扎，腹带加压固定。术后给予抗感染治疗，术后2d拔除引流管，14d伤口拆线。左侧髋关节屈曲困难明显改善，髋关节活动良好，术后病理显示（图d）：囊壁纤维组织增生，伴玻璃样变性，多灶性钙化。病理诊断：滑囊囊肿。术后6个月随访，囊肿未复发，左侧髋关节屈曲正常，跛行步态明显改善。
讨论
髂腰肌囊的解剖：髂腰肌由腰大肌和髂肌组成，腰大肌起自1~4腰椎椎体侧面及横突，止于小转子；髂肌起自髂窝，止于小转子。髂腰肌功能为前屈、外旋髋关节。髂腰肌与髂耻隆起和髋关节囊之间形成滑液囊，即髂腰肌囊。
临床上髂腰肌囊肿较为少见，小囊肿可无任何症状，较大囊肿表现为腹股沟区肿物，偶伴疼痛、跛行等下肢症状。全髋关节置换术，出现髂腰肌巨大囊肿，较为罕见。髂腰肌滑膜囊肿的产生原因与骨关节炎、股骨头坏死、局部炎症反复刺激有关，也有学者认为与手术、创伤、感染、过度使用、髋关节置换术有关。髂腰肌滑囊囊肿CT、MRI表现的影像学表现：（1）肿物内信号均匀，呈长T1、T2水样信号，呈倒水滴状、卵圆形等；（2）肿物后临关节囊，外侧为髂腰肌，内前方为髂骨血管，可向上、下延伸；（3）向上延伸，后方为髋臼和髂骨基底内面，可突入髂腰肌内；（4）延伸至髋臼下方的，位于髂腰肌（腱）内侧，耻骨肌外前方，股动静脉后方。本例患者符合以上CT、MRI特征表现。该患者左侧全髋关节置换术后，囊肿形成的可能原因是：左足下垂且行左全髋关节置换术，右侧股骨头坏死，左下肢比右下肢长，患者行走时，左髋关节需过度屈曲代偿来保持身体平衡，使髂腰肌过度收缩、牵拉，髂腰肌囊发生异常磨损，局部产生炎症，髂腰肌囊滑膜充血、水肿、渗出、分泌增加，随着积液量不断增加，逐渐形成巨大囊肿，导致屈髋功能受限，跛行加重。
目前治疗囊肿主要有以下几种方式：（1）针刺抽吸法是一种简单有效的治疗方法，但复发率较高；（2）在CT或彩超引导下穿刺吸取囊液，并注入类固醇类药物，但长期效果有待研究；（3）手术切除囊肿，解除局部压迫。本例患者完整切除囊肿，术后局部加压包扎和腹带加压固定，手术效果满意。总之，髂腰肌巨大囊肿较少见。髂腰肌巨大囊肿建议手术切除，具有病灶切除完整，疗效好，复发率低等优点。
