解密维生素D：补不是问题，怎么补才是！
一、维生素D
维生素D（Vitamin D）主要有两种形式：D2（由植物合成的麦角钙化醇）和D3（由哺乳动物合成的胆钙醇）。人体所需维生素D主要是维生素D3，其来源包括经皮肤合成和食物补充。维生素D3在大多数食物中含量较少，主要存在于富含脂肪的鱼类、某些鱼油、水生哺乳动物的肝脏和脂肪，以及喂养维生素D3的鸡的蛋黄中[1]。注意其他食物中含量很少！！！检验医学网
在太阳紫外线（主要是290~315纳米的B波起作用）照射下，皮肤能将7-脱氢胆固醇转化为前维生素D3，通过皮肤的热量，前维生素D3进一步转化为维生素D3，然后与维生素D结合蛋白结合，被转运至肝脏，在25-羟化酶作用下形成25-羟基维生素D（25-OH-D）[2]。而维生素D缺乏被定义为25-OH-D <50 nmol/L[3]，维生素D营养状况判定标准，见表1[4]。
二、维生素D缺乏
从婴幼儿到儿童，再到青少年，甚至到中老年，维生素D缺乏始终是一个备受关注的话题。维生素D缺乏主要分为三个阶段[2]：
第一阶段：25-OH-D水平下降，导致低钙血症和低磷血症；
第二阶段：25-OH-D水平继续下降，PTH（甲状旁腺激素）通过骨的脱钙作用来维持血钙水平，患者仍为低血磷血症，骨碱性磷酸酶水平略有升高；
第三阶段：25-OH-D严重缺乏并伴有低钙血症、低磷血症、碱性磷酸酶升高，骨头有明显的脱钙迹象。
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维生素D缺乏的临床症状[2]：
①当维生素D缺乏时，肠道对钙的吸收从30%-40%下降到10%-15%；
②低浓度的25-OH-D可在较大的婴儿、儿童和青少年中触发PTH的释放，但二者之间的关系相反，在较小的婴儿中并不常见，PTH的增加介导骨钙动员，导致骨质量（骨质）减少，由于骨质减少，使骨折风险增加；
③佝偻病，颅骨、长骨关节和胸腔的增大，脊柱和股骨弯曲，即广义肌肉无力；
④软骨病和骨质疏松；
⑤免疫功能异常和易受急性感染。
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与维生素D缺乏相关的潜在疾病[2]：
与维生素D缺乏相关先天免疫系统功能障碍，降低某些疾病的发病阈值，如癌症（包括白血病、结肠癌、前列腺癌和乳腺癌）、银屑病、Ⅱ型糖尿病和自身免疫性疾病（包括多发性硬化症、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮）。
三、维生素D缺乏原因
食物中维生素D的含量十分匮乏，人体所需维生素D主要依靠皮肤照射阳光合成，但是由于受不同因素影响，很容易造成人体维生素D缺乏，具体原因如下：
内在原因
① 机体需求增加：新生儿出生后生长速度较快，维生素D需求量较大，新生儿的皮肤娇嫩，不可能长时间接受阳光照射合成足量维生素D；此外，母乳中维生素D含量仅为5~80 IU/L，无法满足新生儿对维生素D的需求[3]；因此，新生儿需要补充一定量维生素D。
② 身体合成较少（肤色和皮肤疾病影响）：肤色越深，得到相同当量的维生素D需要接受阳光照射的时间就越长；另外由于老年人皮肤功能衰退或患有皮肤疾病等，通过接受阳光照射皮肤合成维生素D也十分有限[5]。
③ 长期服用抗癫痫药物：如苯妥英钠可以加速维生素D代谢，使维生素D吸收减少或流失增加，长期服用可导致低血钙[6]。
外在原因
① 阳光照射不足：南方的梅雨季和北方的雾霾天、沙尘等都是引起阳光不足的因素，在这样的环境下，人体通过接受阳光照射合成的维生素D也非常少。
② 缺少户外活动：都市化生活使人们在室内工作或生活的时间不断增加，人们足不出户就能完成就餐、购物、运动等，户外活动明显减少，使人们接触阳光的机会变少，人体合成的内源性维生素D自然很少[5]。
③ 纬度季节差异：随着纬度的增加，太阳斜射的角度增加，紫外线到达地球的量逐渐减少，高纬度地区绝大多数紫外线被臭氧层吸收，冬季在北纬37°以北的地区，B波紫外线到达地球的量减少约80 %～100 %；另外，由于我国南北方纬度跨度大，阳光照射时间长短和强弱差异明显，人们生活在不同地区，接触阳光的多少也不同，这都将导致皮肤合成维生素D的量大大降低[5]。
四、科学补充维生素D
对于人体需要的维生素D，尤其是婴幼儿，每天通过晒太阳来补充是无法实现的，也无法满足现代人们快节奏的生活和需求，所以选择口服膳食补充剂来补充维生素D是一种安全、有效、快捷的新方式。不同人群需要怎么补充维生素D，详见下文：
① 2015年6月26日国家卫生和计划生育委员会发布《0~6岁儿童健康管理技术规范》（2015版）为预防维生素D缺乏性佝偻病，纯母乳喂养的新生儿出生后数天即可开始口服维生素D，每日400 IU~500 IU。早产儿、双多胎生后即加服维生素D，每日800 IU~1000 IU，3个月后改为400 IU~500 IU。
②非母乳喂养的婴儿和每天摄入维生素D强化配方奶粉或牛奶少于1000毫升的儿童，每天都应该补充400 IU的维生素D[2]。
③每天通过维生素D强化牛奶和维生素D强化食品（如强化谷物和鸡蛋（主要指蛋黄））不能摄入400 IU维生素D的青少年，每天应补充400 IU的维生素D补充剂[2]。
④如长期脂肪吸收不良和长期服用抗癫痫药物的儿童，即使每天摄入400 IU，也可能会缺乏维生素D。为了维持人体所需的维生素D，这些儿童可能需要补充更高剂量的维生素D，而且需要通过测定血清25-OH-D和PTH浓度以及骨密度来确定。如果需要补充维生素D，应每3个月测定25-OH-D，直到达到正常水平；应每6个月监测PTH和骨密度，直到恢复正常[2]。
⑤对于健康成年人（55~70岁），最新研究显示，每日服用4000 IU或10000 IU的维生素D治疗3年，与每天400 IU相比，可显著降低桡骨的骨密度；日剂量为10000 IU时，胫骨骨密度显著降低。但是，桡骨和胫骨骨强度无明显差异。研究结果没有支持高剂量维生素D补充剂对骨骼健康有益的观点，并强调需要进一步研究确定高剂量维生素D补充剂是否有害[7]。
⑥2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议：18~64岁成人（包括孕期及哺乳期）：推荐摄入量为 400 IU/天（10 μg/天）；65岁及以上老年人：推荐摄入量为 600 IU/天（15μg /天），维生素D可耐受最高摄入量为 2000 IU/天（50 μg /天）[8]。
⑦《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》：维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1200 IU/天；临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度；不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量进行普通维生素D的补充[8]。
选择怎样的维生素D剂型，请咨询相关医生，在医生指导下服用。
【参考文献】
1. Institute of Medicine. Calcium, vitamin D, andmagnesium. In: Subcommittee>2. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets andvitamin D deficiency in infants, children, and adolescents [J]. Pediatrics,2008, 122(5): 1142-1152.
3. Hollis BW, Wagner CL, Howard CR, et al. Maternalversus infant vitamin D supplementation during lactation: a randomizedcontrolled trial [J]. Pediatrics, 2015, 136(4): 625-634.
4. 孙长颢, 营养与食品卫生学（第8版）[M]. 北京: 人民卫生出版社.
5. 李智文, 张乐, 刘建蒙. 儿童维生素D缺乏——一个需要重视的公共卫生问题[J]. 中国生育健康杂志, 2010, 21(2):124-128.
6. 杨世杰. 药理学—第2版 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 128.
7. Burt LA, Billington EO, Rose MS, et al. Effectof High-Dose Vitamin D Supplementation>8. 夏维波, 章振林, 林华, et al. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017) [J].中国骨质疏松杂志, 2019, 25(03):281-308.
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