血液输注技术规范（四）
血浆输注
血浆是血液的非细胞成分，约占全血容量的55-60%，含有数百种组分，其中包括水分、蛋白质、非蛋白含氮化合物、糖类、脂类和无机盐等，仅蛋白质类就有100多种。根据血浆蛋白的功能不同可分为七类：白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子及纤维蛋白、蛋白酶抑制物、转运蛋白和尚未确定功能的蛋白。
一、血浆制品的种类
血浆制品主要有新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）两种，其主要区别是FFP保存了不稳定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活性。液体血浆混合冻干血浆及冷上清（制备冷沉淀后的血浆上清液）已经很少在临床使用。近年来，为减少输血传播疾病的风险，各种病毒灭火血浆逐渐用于临床。
二、输注血浆的适应证
（一）单个凝血因子缺乏
对于单个凝血因子缺乏的患者，如果没有相应的凝血因子浓缩剂，可使用FFP或FP补充相应的凝血因子。如FFP可用于遗传性/获得性因子Ⅸ缺乏（血液病B）伴出血的患者。
（二）肝病患者获得性凝血因子功能障碍
多数凝血因子实在肝脏合成。严重肝脏疾病患者由于肝脏合成凝血因子的功能下降，特别是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子可能明显减少，而不是凝血因子缺乏。多伴有凝血功能障碍，可采用FFP输注以补充缺乏的凝血因子。
（三）大量输血的凝血功能障碍
大量输血患者出现凝血功能障碍常见的原因是血小板减少，而是凝血因子缺乏。大量输血是由于凝血因子稀释性减少引起凝血障碍虽然并不常见，可采用FFP输注以补充缺乏的凝血因子。
（四）口服抗凝剂过量引起的出血
血浆中影凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抗凝血因子蛋白C、蛋白S和蛋白Z均是维生素K依赖因子。双香豆素类抗凝药物，如华法林，可干扰维生素K的羧化作用，抑制肝脏合成这些凝血和抗凝血因子。临床上一般使用华法林的抗凝作用来降低血液中的凝固活性。该药使用过量时，在停药的基础上可使用可通过注射维生素K纠正，但一般要4-6小时后才可奏效。对于有明显出血或需要紧急手术的病人，可通过输注FFP补充凝血因子，以达到止血的目的。
（五）抗凝血酶（AT）缺乏
AT是血浆中存在的一种丝氨酸蛋白水解酶抑制物，含量约为20mg/dl，通过抑制凝血途径的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶因子Ⅹa，ⅨaⅪa和Ⅻa等实现抗凝作用。肝素可加速其抑制作用。原发性AT缺乏分为三型：Ⅰ型为AT抗原含量、抗凝血酶活性及肝素辅因子活性都降低；Ⅱ型为AT抗原含量正常，而抗凝血酶活性及肝素辅因子活性降低；Ⅲ型为AT抗原含量及抗凝血酶活性正常，尽肝素辅因子活性降低。原发性或获得性AT缺乏均增加血栓的风险，影响肝素疗效。服用避孕药、创伤、手术或肝病的患者可出现AT缺乏，需要及时补充AT，在没有AT浓缩剂的情况下，可输注FFP或FP给予补充。纠正DIC时，也可用FFP补充凝血因子和AT。
（六）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
TTP是一种罕见的微血栓-出血综合症，由于血浆中缺乏血管性血友病因子裂解酶（vWF）引起的已广泛微血栓形成为特点的血栓性疾病，其治疗除使用激素、抗血小板治疗、脾切除等手段外，血管置换或血浆输注通过补充vWFcp也是有效的治疗手段之一。血浆置换液常采用FFP或FP，单纯静脉输注FFP或FP也可以起到缓解病情的作用。
（七）血浆置换
一般情况下，血浆置换的置换液不主张大量或伴有凝血因子缺乏等情况下，却需要选用一定量的FFP或FP。
（八）大面积烧伤
血浆是比较理想的胶体溶液，含钠量高于生理盐水，肺阻力和肺水肿增加不明显，同时还可以补充免疫球蛋白等成分。在液体复苏治疗中应用部分血浆优于完全应用电解质溶液。
（九）DIC
因大量凝血因子和纤维蛋白原的消耗，可以用FFP进行及时的补充治疗。每100ml的FFP中约含100单位各种凝血因子。尤其是其凝血和抗凝成分维持着天然的比例，对纠正DIC的复杂的凝血、抗凝异常有着非常好的疗效。
三、输注血浆的剂量和方法
（一）剂量
目前国内的血浆计量单位为ml，常用的规格为200ml/袋、100ml/袋和50ml/袋，允许容量误差范围为10%。输注的剂量取决于患者具体病情的需要，一般情况下，凝血因子达到25%的正常水平基本能满足止血要求。国家标准要求FFP中凝血因子Ⅷ含量应≥0.7u/ml，临床上采用FFP以补充凝血因子Ⅷ时，可根据含量标准和所需补充的因子Ⅷ大致计算出所需的FFP的量。由于每袋的FFP含有的凝血因子的量差异较大，因此，输注FFP补充凝血因子时，动态观察输注后的止血效果对决定是否需要增加用量十分重要。一般成人患者的首次输注剂量为200-400ml。儿童患者酌情减量。也有学者建议按15ml/kg体重计算，除血容量严重不足外，血容量大致正常的患者难以耐受该标准计算所需的血浆。FFP或FP均有一定的扩容作用，对于血容量正常，心功能不全、婴幼儿和老年患者，容易导致循环负荷过重，应严格控制血浆输入量，最好选用更适合的凝血因子制品。
（二）用法
FFP或FP都应在-20℃以下保存，使用前垂直放置在37℃恒温水浴箱中，血浆袋连接口的上部应高出水面，不断轻轻摇动血袋加快融化速度，融化时间应控制在10分钟内。水浴箱中的温水应足够，至少淹没血浆袋体的90%以上。如果水浴温度高于37℃，则可能导致凝血因子活性破坏和血浆蛋白变性。
血浆输注前不要求进行交叉配血，原则上应选用ABO血型同型输注。血浆输注时，应采用标准输血器，其输注速度应从慢到快逐步调节，一般应控制在10ml/min以内。对于心功能不全老年患者婴幼儿应减慢输注速度。对于失血性休克和严重血容量不足患者，输注速度可加快，可以在补充凝血因子的同时起到迅速扩容的作用。大手术过程中，在中心静脉压及血压的动态监测中，血浆的输注速度可以大大加快。
四、输注血浆的疗效判断和不良反应
输注PFP和FP的作用主要是补充一定量的凝血因子，由于轻度凝血因子缺乏伴出血患者，已达到止血的目的。但由于血浆中的凝血因子含量不确定，因此，疗效判断时主要是临床观察出血改善的表现情况。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的许可范围内，可加大血浆输注量，否则应及时改用凝血因子浓缩剂。
血浆输注的不良反应有过敏反应、荨麻疹、循环负荷过重、心功能不全、柠檬酸盐中毒、同种免疫、同种抗原抗体反应、非溶血性发热反应及输血相关传播疾病等，其主要临床特征是急性呼吸窘迫、双侧非心源性水肿和低氧血症，发病死亡率较高（5-14%），多发生在输注血浆或含血浆的制品后1-2小时内，血浆中含有的各种细胞成分的同种抗原可能导致患者同种免疫，如血浆蛋白本身就是同种抗原也可能导致同种免疫。
五、血浆的不合理应用
目前临床血浆用量较大，包含了部分不合理的指证。主要原因有：①传统的输血观念认为，血浆不仅可以起到补充凝血因子的作用，还可以同时补充白蛋白、免疫球蛋白等各种蛋白成分和扩容的作用；②血浆蛋白制品的生产不能满足临床对各种浓缩凝血因子及血浆蛋白制品的需求；③一些制度上的原因导致血浆被用于替代一些单纯的血浆成分缺乏的治疗；④对于血浆输注引起的输血不良反应重视不够；⑤在血浆置换、血液透析、人工肝等治疗和肝移植手术时，指证不严，盲目使用大量血浆。
六、输注血浆的禁忌症
（一）血浆过敏
对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避免输注血浆，除非在查明过敏原因后有针对性的选择合适的血浆输注。如，缺乏IgA已产生抗IgA抗体的患者。严禁输注含IgA抗体的血浆。
（二）扩容
血浆有潜在的输血传播疾病的风险，且可能发生过敏反应及其他输血不良反应。血浆用于扩容的效果较差，临床上有许多更加有效的扩容制品，如代血浆、白蛋白等，因此不主张使用血浆进行扩容。
（三）补充白蛋白
对于肝硬化腹水、肾病综合征、营养不良及恶性肿瘤恶病质等患者，都可能出现低蛋白血症，但不能采用输注FFP或FP已达到补充白蛋白或补充营养的目的。血浆中的白蛋白浓度低，不仅不能有效提高患者血浆白蛋白浓度，而且可能增加钠水潴留和发生输血不良反应的风险。
（四）增加免疫力
尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提过患者非特异性免疫力的作用，反而含有可能存在发生免疫缺陷病的风险。对于需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选应免疫球蛋白制剂。
（五）严重心肾功能不全患者
血浆有一定扩容作用，严重心功能不全或血容量不足的婴幼儿患者，输注血浆后可能增加循环负荷引起心衰，如果需要补充凝血因子时首选浓缩制剂。血浆中含有一定量的蛋白，严重肾功能不全患者要严格控制蛋白入量，盲目输注可能加重病情。
七、输注血浆的注意事项
血浆输注原则上要求ABO同型输注。在缺乏同型血浆时，也可考虑ABO相容性输注（表12-2）。
一些特殊情况值得临床引起重视。尽管A型患者输注了A型血浆，但少数A亚型供者血浆中可能存在高低度的抗A1抗体，可能导致A1型患者红细胞被破坏溶血。RhD阳性供着的血浆中没有抗D抗体，可用于RhD阴性患者。但不能排除RhD阳性供者血浆中残留少量红细胞RhD抗原，可能导致RhD阴性患者免疫。RhD阴性供者的血浆，可能存在抗D抗体可导致RhD阴性患者免疫。RhD阴性供者的血浆用于RhD阳性患者，除非已检测供者血浆中不存在抗D抗体。血浆输注可能引起患者红细胞溶血的原因，除常见的ABO、Rh血型不合外，还可能在供者血浆中存在其他红细胞血型不相合的抗体，这些不规则抗体也可能引起某些患者的红细胞溶血。
没有采取病毒灭火处理的血浆，存在一定的传播病毒风险。尽管血浆经过严格的筛查，但由于检测技术和筛查病原项目的局限性，不可能达到预防输血传播疾病的目的。国内外非常重视对血浆输注传播疾病的预防，主要方法有：①严格掌握输血指征，避免或减少血浆输注；②采用隔离延期复查，合格后采供临床使用。
即使经过十分有效的病毒检测和灭活的血浆，但因为血浆中各种浓缩凝血因子及血浆蛋白成分浓度低、纯度差，用于替代治疗也并不理想。如果期望通过输注血浆达到补充各种凝血因子的目的，还受到患者血容量的限制，远不如输注各种凝血因子浓缩制品或基因工程产品效果好。血浆中存在的各种抗原、抗体成分及生物活性物质，也是引起输血不良反应的主要原因。随着各种血浆蛋白制品、基因工程产品和血浆代用品的不断问世，将逐步替代血浆的作用。
