局灶节段性肾小球硬化的检查及鉴别
检查
1、尿常规检查
镜下血尿、蛋白尿，常有无菌性白细胞尿、葡萄糖尿。肾小管功能受损者有氨基酸尿及磷酸盐尿，其发生率高于其他类型的NS。
2、血液检查
有明显低白蛋白血症，血浆白蛋白通常低于25g/L，少数可达10g/L以下。肾小球滤过率(GFR)下降。血尿素氮、肌酐升高。多数患者有高脂血症。血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常。10%～30%患者有循环免疫复合物阳性。血容量减少时，可造成血细胞比容上升。白细胞及分类正常。血小板轻度增高。水潴留会造成血钠浓度降低，长期限钠或获得性肾上腺功能不全，也会导致血钠浓度降低。高脂血症会造成假性低钠血症，由于血小板能在体外释放钾离子，所以，血小板增多时也会造成假性高钾血症。
3、肾活检光镜检查 典型的FSGS病变特征为肾小球局灶性节段性损害，病变累及少数肾小球及肾小球部分节段的玻璃样硬化。病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始，逐渐扩展至肾皮质。病变肾小球呈节段性硬化，未受累的肾小球正常或系膜基质增加。透明样物质沉积于受损毛细血管襻的内皮细胞下，硬化区偶有泡沫细胞形成，常见局限性上皮细胞增生。早期病变可能仅有局部上皮细胞与基膜脱离，上皮细胞肿胀，空泡变性、胞质呈嗜碱性。硬化毛细血管襻可与包曼囊壁粘连。每个肾小球节段性损害的范围不同，疾病进展时可造成全球硬化。病变充分发展的病例，易误认为非特异性慢性硬化性肾小球肾炎，可通过免疫荧光检查鉴别诊断。肾小管损害常表现为基膜局灶性增厚及萎缩。如局灶性肾小管损害与轻微肾小球改变并存，应高度怀疑FSGS。肾组织中局灶性、全球性肾小球硬化的出现常为晚期FSGS的表现，同时伴发重度肾小管间质病变，在儿童患者中高达30%。成人典型的激素敏感性微小病变，可见到少数球性硬化的肾小球，应与FSGS相区别。 除原发性FSGS以外，许多疾病的肾组织可见到类似FSGS的改变。FSGS亦可与原发性肾小球疾病相重叠。
4、电镜检查 有大量蛋白尿的病例大部分或全部肾小球显示弥漫性或节段性足突改变。早期在毛细血管壁和(或)系膜区可见泡沫细胞、系膜基质增加及部分毛细血管塌陷。内皮细胞下及系膜区有电子致密物沉积，系膜细胞增生，大块的电子致密物与光镜下的玻璃样变及免疫荧光IgM和C3沉积相对应。球旁系膜区及内皮细胞下亦可见细颗粒状电子致密物沉积。
5、免疫荧光检查 在硬化或坏死区可发现C3或IgM及C1q呈不规则、颗粒状或结节状分布。无病变的肾小球呈阴性。偶尔系膜区有IgM及C3分布，IgG、IgA少见。
鉴别
1、非塌陷性局灶节段性肾小球硬化
目前对于CG及FSGS的关系仍有争议。有的学者认为CG是独立的疾病，大部分学者认为CG是非塌陷性局灶节段性肾小球硬化(NC-FSGS)的严重类型。它们间的区别在于临床上CG患者中尿蛋白大于10g/d的人数比NC-FSGS明显多；发病时肾功能不全比例高，肾功能恶化快。其病理区别是：①CG为肾小球毛细血管塌陷，基质物明显扩张，病变节段很少与肾小球囊粘连,而NC-FSGS相反。②CG上皮细胞肥大明显并有上皮细胞内颗粒。③CG的病变节段很少位于小球血管极，而这种改变在NC-FSGS很常见。④CG的小管间质炎症、萎缩及纤维化较NC-FSGS明显。免疫学证实，CG的肾小球肾小管的增生标志多于NC-FSGS。尽管如此，由于CG的病变多呈节段局灶分布，目前仍将其归入特发性局灶节段性肾小球硬化，但作为特殊亚型，其临床表现及形态学改变与特发性FSGS有所不同。
2、人类免疫缺陷病毒相关性肾病(艾滋病)
人类免疫缺陷病毒相关性肾病(HIV-AN)是AIDS患者肾脏合并症，多见于HIV感染的早期，其他严重感染之前。其肾脏临床表现、光镜、免疫荧光方面的病理特点与特发性塌陷性肾小球病表现相似，甚难区别。ICG与HIV-AN病理区别主要在于电镜表现。电镜下HIV-AN的肾小球内皮细胞、间质白细胞内有大量的管网状包涵物(TRI)。TRI主要在内质网扩张池、环核池及高尔基体池。80%～90%的HIV-AN患者肾小球内皮细胞内存在TRI，而CG患者仅有10%发现TRI。故依据患者有无HIV易感因素(如静脉毒品滥用、同性恋、HIV高发地区及高发人群)，早期HIV检测及抗HIV抗体的检测，并结合HIV的其他临床表现(如无症状性感染、持续性淋巴结肿大、继发性肿瘤)可鉴别CG和HIV-AN。
3、局灶及节段性增生性肾小球肾炎
其后期病变亦可类似本病之病理改变，此病变也多见于IgA肾病、局灶增生性狼疮性肾炎及紫癜性肾炎、小血管炎等。其病理改变为局灶性节段性内皮细胞及系膜细胞增生，伴局灶及节段分布的新月体形成。根据其相应的临床表现及特征性免疫荧光所见，可作鉴别。
4、局灶性肾小球纤维化
与本病在病理上是不同的概念，较少见。病变肾小球皱缩呈胶原纤维染色，嗜银及PAS染色阴性。
5、微小病变肾病
目前多数学者认为MCD与FSGS为两种不同类型的肾脏病变。FSGS早期，病变多局限于皮髓交界区，因而肾活检检查常因穿不到该部位而与MCD混淆。故应注意两者的鉴别，如糖皮质激素不敏感者及年龄较大者，可能是FSGS早期，必要时重复进行肾活检。连续切片可提高诊断率。MCD光镜下肾小球很少有形态学改变。肾小管上皮细胞内可见双折光的脂肪滴，近曲小管上皮细胞可见有空泡样改变。电镜下上皮细胞肿胀，足突融合成片状，滤孔闭塞，伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形态、蛋白吸收滴及溶酶体增加。免疫荧光检查多为阴性，偶见IgG和(或)IgM、IgA、C3沉着。
此外，超过40岁的正常人群，被膜下皮质可有硬化荒废的肾小球，应注意与本病区别。[1]
