年轻女性突发淋巴结肿大病例分析
病例资料
患者，女，22岁，既往体健，因“左侧腋下淋巴结肿痛伴低热2月余”于2016年4月9日入院。
患者入院前2月余出现左侧腋窝疼痛，后触及淋巴结进行性肿大，伴触痛，感低热、头痛、全身乏力。就诊当地医院，查腋窝淋巴结B超：左腋下淋巴结肿大，较大者26mm×22mm×25mm，予左氧氟沙星抗感染治疗半月余，未见明显好转。遂于我院门诊就诊，拟“淋巴结肿大待查”收住入院。
查体：P 81次/分，R 19次/分，BP 107/59mmHg，T 36.6℃。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。触及左侧腋下淋巴结肿大，约乒乓球大小，伴触痛，余浅表部位未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝区叩痛（-），莫菲氏征阴性；移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢无明显水肿，神经系统查体无殊，未引出扑翼样震颤。
考虑患者为年轻女性、慢性病程、淋巴结肿痛伴低热，主要应与反应性淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴瘤、组织细胞坏死性淋巴结炎、恶性肿瘤淋巴结转移等进行鉴别。入院后予完善相关检查，血常规+CRP：WBC 5.59×10⁹/L，N% 55.6%，CRP <1.3mg/L；ESR 34.0mm/h；ANA、ANCA、肝肾功能无殊；PPD试验阴性；肺部CT、肝胆脾胰肾B超未见明显异常，颈部及腹膜后淋巴结B超未探及异常淋巴结。
4月13日，查腋窝淋巴结B超：左侧腋窝可见一个不均回声团块，由数个结节融合而成，边界欠清，大小约49mm×40mm×40mm，内部回声不均匀，可见不规则暗区，暗区内见可移动的光点回声，考虑炎性包块伴积脓（图1）。
图1 患者4月13日腋窝淋巴结B超结果
予穿刺抽脓约10ml，脓液涂片：见大量有核细胞，以中性粒细胞为主，可见嗜酸性坏死成分；易见脓细胞和细胞碎片，可见细菌样物质，未见真菌。脓液细菌培养回报无细菌生长。
追问病史，患者为宠物店员工，发病前曾被宠物猫抓伤左手背。
综合病史、临床表现及辅助检查，考虑“猫抓病”，予头孢噻肟针2g q8h经验性抗感染治疗，用药过程中患者出现瘙痒性皮疹，予换用异帕米星针0.4g qd抗感染，辅以多次穿刺抽脓。
4月28日，复查腋窝淋巴结B超：左侧腋窝可见三个低回声结节，边界清，较大的约29mm×13mm，似乎由两枚淋巴结融合而成，内部回声不均匀（图2）。患者淋巴结较前缩小，予好转出院。
图2 患者4月28日腋窝淋巴结B超结果
猫抓病
猫抓病（cat scratch disease，CSD）是一种由巴尔通体属细菌（主要为汉赛巴尔通体）引起的人畜共患病，其中猫、犬、鼠是巴尔通体的主要宿主。猫抓伤或咬伤（尤其小猫）是该病从猫传播到人的主要途径¹。
CSD通常表现为自限性的亚急性局部淋巴结肿大和发热，持续2-8周。动物抓伤后约1-2周出现相应引流区域淋巴结肿大，多为单侧，以腋窝、颈部、腹股沟处为常见，伴有压痛，部分可化脓。CSD最严重的并发症是肝脾、眼部和神经系统受累²。
猫抓病的治疗
本病为自限性疾病，常可自行痊愈。抗感染治疗可缩短病程。常用抗生素为阿奇霉素，可选用青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、复方新诺明和利福平等，疗程一般5-10天。
一般不推荐使用激素，但对于合并中枢神经系统损害者，应用糖皮质激素治疗，可缩短病程、减轻症状。除了抗感染治疗以外，严重或难治性病例可能还需要辅助治疗，如用细针抽吸疼痛的化脓性淋巴结可加速症状的缓解。必要时可进行淋巴结切除治疗，术后再应用抗菌药1-2周³。
参考文献：
[1] Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Cat-scratch Disease. Am Fam Physician, 2011, 83(2):152-155.
[2] Nakamura C, Inaba Y, Tsukahara K, et al. A pediatric case with peripheral facial nerve palsy caused by a granulomatous lesion associated with cat scratch disease. Brain Dev, 2018, 40(2):159-162.
[3] Shorbatli LA, Koranyi KI, Nahata MC. Effectiveness of antibiotic therapy in pediatric patients with cat scratch disease.Int J Clin Pharm, 2018 , 40(6):1458-1461.
