CT在急性胸痛患者中的临床应用
急性胸痛是心血管急诊科患者最常见的主诉。对于急诊科医生来说鉴别导致胸痛的原因，并作出及时处理是非常重要的。引起胸痛的常见原因主要包括表1所列疾病，而引起急性胸痛的心血管病多是致死性的，如冠心病急性冠脉综合征（Acute
coronary
syndrome，ACS）、急性肺动脉血栓栓塞和主动脉夹层等，因此迅速准确诊断至关重要，在此方面CT检查具有重要的诊断价值，以下作一简单阐述。
1、心血管病所致急性胸痛的疾病分类：
我院一组对胸痛患者行急诊CT检查的结果显示，在621例连续患者中，三种疾病诊断的阳性率为76％，其中冠心病18％，主动脉夹层33％，主动脉壁内血肿 6％，主动脉瘤12％，肺栓塞7％，见图1所示。
表1 常见的导致胸痛症状的非外伤性原因
2、CT对心血管病急诊胸痛患者的诊断起到什么作用？
CT能够对急性肺栓塞、急性主动脉综合征（包括夹层、溃疡、壁内血肿等）、 ACS冠状动脉病变的有无、程度和累及范围等进行准确诊断，对肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液和心包积液等也能作出明确诊断。
（1）急性冠脉综合征（ACS）：国外学者Hoffmann代表多中心研究课题组发表了
ROMICAT试验结果，入选368例急性胸痛患者，男性占61％，平均年龄53岁，仅有31
例（8.4％）临床确诊为ACS，其中31例患者中经CT检查显示，仅有19％患者的冠状动脉存在>50％的管腔狭窄，31％患者的狭窄<50％，更有50％的患者没有冠状动脉病变，说明了CT检查的阴性预测值（排除梗阻性的冠状动脉狭窄）很高。在2011年发表的新英格兰杂志（NEJM）文章中，证实了采用CT手段较传统无CT情况下的诊断流程，可以显著降低患者的就诊时间（由平均25小时降为18小时）、减少不必要的急诊住院率（由77％降为50％）、以及提高了对患者心血管主要不良事件（MACE）的预测能力。
（2）急性肺动脉血栓栓塞（Pulmonary embolism，PE）：对疑诊PE的患者可使用Wells临床决策规则进行危险分层（表2）。如果积分≤4并且D-二聚体阴性，则肺栓塞的可能性很低，如果积分>4则需进一步检查排除肺栓塞。
PE常用的影像诊断方法是首选胸片（或床旁胸片），心脏超声对诊断主肺动脉或左右肺动脉分叉部血栓有很大帮助。肺血管CT可以确诊，若CT阴性，排除PE的诊断基本成立。如果高度怀疑PE，但CT阴性，则需要进一步检查判定外周细小肺动脉病变，如同位素肺通气/灌注扫描（Nuclear
ventilation/perfusion scan）。
肺动脉CTA是一种无创性的检查方法，特异性高，检查快速，利于急诊患者的检查。肺栓塞的CT直接征象是肺动脉内（能够观察到亚段）充盈缺损，间接征象主要表现为肺梗死、肺实质血管稀疏不均匀、胸腔积液、心包积液等。但对于亚段以下的肺动脉，CT不容易看到栓塞的直接证据，可以通过同位素肺通气/灌注显像或目前已经开展的CT肺灌注扫描证实。
（3）急性主动脉综合征（Acute aortic
syndrome）：主要包括急性主动脉夹层、撕裂性壁内血肿、主动脉穿通性溃疡、真菌性动脉瘤（Mycotic
aneurysm）和动脉粥样硬化性动脉瘤等。CT可发现主动脉夹层的直接征象，即内膜片将主动脉管腔分为真腔和假腔，真腔通常较小，对比剂密度高，假腔通常较大，对比剂密度较低，有时可有血栓形成。CT检查还可对夹层的范围、主动脉直径、真腔和假腔直径、重要分支血管受累情况、有无合并主动脉瓣关闭不全、相关脏器的灌注情况等提供准确的信息。
CT对主动脉壁内血肿的诊断具有很高的敏感度。表现为主动脉管壁“增厚”，呈新月形或环形，较为规则；内膜钙化内移，或局部有主动脉溃疡改变。壁内血肿的主动脉管腔通常形态无明显变化，主动脉腔内无撕裂的内膜片。
CT增强扫描是发现主动脉穿透性溃疡的首选方法，局限性的溃疡穿透主动脉内膜形成龛影是其特征表现。溃疡可单发，也可多发，多伴有弥漫的动脉粥样硬化改变。
总之，CT检查操作简单无创，扫描快捷从而适宜于急诊主动脉病变的检查。CT
能够同时显示主动脉管壁和管腔，也有利于治疗后的随访，因而是临床最有效的主动脉病变的影像诊断方法。
3、CT技术能否常规应用于胸痛患者的急诊检查？
并不是所有的急诊胸痛患者均需要进行CT检查。常规临床问诊、查体、心电图、化验（如心肌酶学、D-二聚体）、胸片、超声等是一线诊断手段。CT的扫描和成像技术能够胜任急诊检查，但应考虑CT操作者的工作强度、设备性能（是否满足冠状动脉成像要求）和急诊工作流程的实际情况。
心血管病急诊胸痛患者的CT检查主要有两个检查方案，冠状动脉CT血管成像和肺动脉、主动脉扫描。前者需要心电图门控采集图像，扫描范围是冠状动脉，层薄且要求患者的心律较低（取决于设备的性能）。后者采用非心电门控螺旋扫描模式，扫描范围大，层厚、层间隔较大，心律不影响成像。三种疾病排除扫描（Triple
rule
out）试图全面综合评价冠状动脉、主动脉和肺动脉病变情况，以明确引起胸痛的原因。但是，由于肺循环和体循环、冠状循环不同步、扫描范围大，该扫描技术需要使用较多的对比剂，对患者产生过高的辐射剂量，不建议临床常规使用。
综上所述，作为影像学诊断的主要依据，CT能够胜任急诊检查，对常见心血管病引起的急性胸痛作出明确诊断和鉴别诊断，从而节省急诊室留观时间、减少不必要的住院、减少不必要的冠状动脉造影检查、加快有效的治疗方案的制定，以及对治疗疗效和预后的评估等，均起到重要价值。但是，CT成像是较为复杂的技术，图像质量受很多设备因素影响，如采集速度、图像分辨率等，也受很多患者因素影响，如意识、生命体征、心脏大小和功能状况、心律和心律、冠状动脉钙化等均影响诊断。对急性胸痛开展CT检查，对医生和技术员、患者和家属、设备性能、科室协作等方面均有一定要求。随着CT设备的进步，对于急诊胸痛患者的诊断和管理将会得到进一步改善。
