一例患者反复胸痛、心悸病例分析（一）
35岁女性患者，因“反复胸痛、心悸1年”于2012年9月17日入院，问诊主要围绕“胸痛是否与心悸同时发作”，结合体格检查考虑心血管系统疾病的可能性最大，由超声心动图确诊为二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全，行β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂治疗。本例中需明确问诊的主要思路是什么以及超声心动图在确诊时发挥了怎样的作用。
一、主诉
反复胸痛、心悸1年。
二、病史询问
思维提示：胸痛常见于各种原因导致的心肌缺血，心悸多由心律失常导致。患者为青年女性，是冠心病的低危人群，因此问诊目的主要围绕胸痛是否与心悸同时发作，二者的诱发、缓解因素、持续时间、发病时的伴随症状、是否外院治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合心脏疾病的证据。
（一）问诊的主要内容及目的
1．胸痛、心悸的诱发和缓解因素？
胸痛是否与心悸同时发生，二者是否与体力活动有关。劳力性胸痛常见于冠心病、主动脉瓣疾病、心肌病">肥厚型心肌病等。胸痛与心悸同时发生，多见于快速性心律失常诱发的心肌缺血。
2．胸痛、心悸的发作特点及伴随症状？
冠心病心绞痛持续时间多为数分钟至十余分钟，往往不超过半小时；胸痛呈持续性常见于心肌梗死">急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸等。胸痛伴发热、咳嗽时可能有肺部感染；伴呼吸困难多见于心肌梗死、气胸、胸膜炎等；伴休克多见于急性心肌梗死、肺栓塞等。期前收缩导致的心悸患者往往诉早跳感或心搏脱漏感，阵发性室上速、特发性室速患者心悸往往表现为快而整齐，突发突止，房颤患者心悸往往表现为快而乱，逐渐发作和缓慢终止。
3．是否到医院做过检查，检查结果？是否进行过治疗，疗效如何？
对先前的检查结果，治疗以及治疗效果的评估对疾病的鉴别诊断尤为重要而且对病人病情进展的了解具有重要意义。
4．曾经是否有过反复上呼吸道感染及关节肿痛史？
风湿性损害是二尖瓣关闭不全的最常见原因，大部分心瓣膜病患者无风湿热病史，因而反复链球菌前驱感染史（多表现为上呼吸道感染史）是诊断风湿性瓣膜病的重要依据。
（二）问诊结果及思维提示
患者为青年女性，文员。近1年来，患者反复出现胸痛，位于心前区，为钝痛，程度不剧烈，与体力活动或精神紧张无关，持续数分钟至数小时不等，含服硝酸甘油无效。此外，还出现心悸，每日间断感，心跳不规则，与活动无关，与胸痛关系亦不明显，无发作性心动过速感。病程中，患者无明显呼吸困难，无晕厥发作，无发热、咳嗽，无明显食欲增加，无体重减轻，夜间可平卧、体力活动无明显下降。
既往史：体健，无反复咽喉、关节痛病史。
思维提示：患者胸痛、心悸发生发展过程中并无反复发热、咳嗽、咳脓痰、喘息气短等表现，与呼吸系统疾病关系不大。胸痛与体力活动无关，考虑与心肌缺血的关系不大。应在体格检查时重点注意患者心率及心脏瓣膜部位听诊。实验室检查以及影像学检查对于疾病确诊以及其他疾病的鉴别诊断具有重要意义。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
考虑患者心血管系统疾病的可能性最大，因此应重点注意心脏的体征，尤其是心脏部位心音、杂音的听诊，此外还要注意有无颈静脉怒张，肝肿大，双下肢水肿等右心衰表现。同时，此外还应寻找可导致心脏改变的其他系统疾病表现，如有无甲状腺功能异常的体征、有无脱发、皮肤损害等结缔组织疾病的体征。
（二）体格检查结果及思维提示
T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，自动体位。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊未闻及干湿性啰音。心界不大。心尖部可闻及收缩期喀喇音及3/6级吹风样杂音，余瓣膜未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。双下肢无水肿。
思维提示：通过体检结果与问诊后，初步考虑为心脏瓣膜疾病 二尖瓣脱垂伴关闭不全，心尖部可闻及收缩期喀喇音及3/6级吹风样杂音，符合二尖瓣脱垂伴关闭不全的表现，进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变并判断病情的程度，从而为治疗方案提供依据。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血常规检查
明确是否有贫血、感染等。
2．红细胞沉降率、C反应蛋白、抗链球菌溶血素
明确是否有风湿热活动。
3．甲状腺功能
甲状腺功能亢进或减退均可导致心悸。
4．ENA全套
寻找有无结缔组织疾病的证据。
5．心电图及24小时动态心电图检查
了解心脏节律及其与心悸的关系。
6．X线检查
反映心影大小的变化以及肺循环的表现。
7．超声心动图检查
确定心脏形态结构的改变以及心脏功能。
