不容忽视的“医源性失血”
住院患者会因为原发疾病或治疗（如手术）而失血，严重的需要输血。但容易被忽视的是，医生的诊断和治疗有时也是造成患者失血的原因，这被称为“医源性失血”（Iatrogenic
blood loss）。不必要的失血可能使患者术后恢复差、并发症增加，并给患者带来不必要的输血风险。
哪些因素可能造成医源性失血呢？
一是抽血化验。对于ICU（重症监护病房）内的重症患者和大手术后患者，血常规、肝肾功、血气分析、电解质等化验基本上是每日常规，一日多次抽血化验，甚至每小时化验一次也并不少见。ICU患者多留置中心静脉/动脉插管，作为输血输液和动静脉压监测的通路。留置导管使得抽取血液样本更加方便，也是频繁抽血化验的潜在“驱动”。重症监护医学杂志（Critical
Care
Medicine）2003年发表的一项研究显示，美国心胸外科ICU患者每天抽血化验的量平均为377ml；普通外科ICU患者为240ml。可见，一次不过几毫升的小小抽血化验也可能导致患者每天丢失“1单位”血液。
二是“过度”卧床。一项研究提示卧床患者骨髓内脂肪组织增生，造血功能下降，可引起“不活动致贫血”（Anemia of inactivity）。
三是“应激性”失血。创伤、手术、感染等应激因素可导致患者发生急性胃肠粘膜损伤以及溃疡。据统计，90%的机械通气患者在进入ICU三天后发生应激性溃疡并导致隐匿性失血，其中1-2%的患者会发生严重失血而导致贫血。
四是侵入性诊疗技术导致失血。这一类诊疗技术包括动/静脉置管、气管造口、血管造影、经皮冠脉干预等。
五是药物性失血。如阿司匹林、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等可导致胃肠道隐匿性失血；肝素、阿司匹林、强心苷类、抗甲状腺药物、组胺受体拮抗剂可导致血小板减少；安乃近、别嘌呤醇、吲达帕胺可导致粒细胞减少及再生障碍性贫血等。
六是体外循环致失血。终末期肾病、开放性心脏手术和心肺衰竭患者往往需要体外循环（Extracorporeal Circulation,
ECC），包括血液透析、心肺转流、心室辅助装置和体外膜氧合。ECC的血液处于非生理环境中，与空气及其他界面接触、剪切应力增加、非脉动性流动等因素可导致红细胞溶血，血小板数量及功能下降，血浆蛋白减少等，造成患者贫血。
应对上述医源性失血因素，可采取以下措施：
1、减少抽血化验的频次和每次抽血量。常见的血气分析、电解质、血红蛋白和血糖等化验只需要150μl血液，将成人用样本管改为儿童用样本管可减少化验抽血量的40%以上。目前日益受到关注的床旁即时检测（Point-of-care）可有效减少化验抽血量。此外，对于贫血风险较高的患者可应用体外感受器监测血氧和二氧化碳、血红蛋白、血胆红素和血糖等指标，以减少医源性失血。
2、减少不必要的卧床，增加患者活动。术后早期活动减少贫血的发生，并降低术后肺炎和心理异常的发生率，缩短住院时间。
3、预防应激性溃疡。一个有效且简单的方法就是进食，如果无法经口进食，经胃管进食也能有效发挥作用。如果患者无法进食，可应用黏膜保护剂、抗酸药物和离子泵拮抗剂或抗组胺药物，以减少应激性溃疡的发生。
4、改进实践。更规范熟练的操作可减少因侵入性诊疗措施导致的失血。此外，超声引导置管、管道瓣膜、动脉闭合器等技术改进也能减少失血。及时撤除置管十分重要，这不仅减少了可能的血液丢失，还减少了医生抽血化验的“潜在驱动”。
5、根据患者的具体情况审慎用药。应建立适当的评分系统，对于高风险患者加以监测。
6、减少ECC失血。心脏手术ECC曾经使用献血者血液预充管道，这一方法早已被淘汰。目前，根据患者情况可使用晶体液预充或自体血逆向预充，减少患者的异体血暴露风险。术前等容性血液稀释和富/乏血小板血浆单采被用来减少ECC对血液生理的不利影响。此外，减少预充容积、采用生物相容性管道等也可以减少ECC导致的医源性失血。
上述各种医源性失血因素涉及医疗的各个专业、环节与流程，其改进措施也需要多学科部门协同合作。有些引人关注的医源性失血，如手术失血，随着技术进步，如微创手术和血液回收，已发生了跨越式的重大改善；但更多的医源性失血则是医疗实践中的细节，初看起来微不足道，比如抽血化验导致的失血。这些问题是否能够得到关注和改进，关键在于临床工作者和医疗管理者是否足够重视输血安全这一重要临床问题，并达成一致理念。这一理念，就是尽可能的减少不必要的异体血输注，使患者免于不利的免疫暴露。其核心举措就是保护患者自身血液的容积、功能和生理状态，这就是我们常说的血液保护，也是目前的输血医学新范式——患者血液管理（Patient
Blood Management, PBM）。
输血被称为“从血管到血管”（From vein to vein），也就是从献血者到受血者（From donor to
recipient）。我们要持之以恒地推动血液安全，要做的还不仅于此。对输血安全的关注和对患者自身血液的重视，这些都要求我们要不断更新理念，并以此指导输血实践的改进。这或可称之为“从头脑到血管”（From
brain to vein）。
