急性失血时的大量输血
不论是内科消化道大出血、支气管扩张大量咯血，还是外科严重创伤出血、妇产科产后大出血，临床有许多情况都需要在紧急抢救时实施大量输血。
大量输血主要指以下情况：
①以24小时为周期计算，进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量；
②3小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50％以上；
③成年患者24小时内输注40单位以上的红细胞制剂；
④成年患者失血速度在150ml/min以上者。大量输血的定义不十分明确，由于患者的个体差异大，也很难用确定的指标进行量化。
1、临床特点。急性失血患者的临床症状取决于失血量和失血速度，失血量越大、失血速度越快症状就越重。一般认为，失血量<15%血容量无休克症状；失血量>20%血容量有早期休克症状；失血量>30%血容量出现明显休克症状；失血量>40%血容量出现重度休克症状。
急性失血后，组织间液迅速向血管内转移，起到“自身输液”作用。据测定，失血500～1000mL，组织间液向毛细血管内转移的速度达120mL/h；失血2000mL，500～1000mL/h组织间液转移到血管内，部分补偿丢失的血浆容量。与此同时，还有部分组织间液向细胞内转移。因此，急性失血患者不但血容量锐减，而且组织间液也显著减少。组织间液近似于晶体盐溶液，所以不用晶体盐溶液补充这种“额外”减少，将会造成严重后果。
治疗失血性休克患者必须正确处理好对因治疗与对症治疗的关系。所谓对因治疗就是止血；所谓对症治疗就是抗休克治疗。抗休克治疗的关键是迅速补充患者有效的循环血量，疏通和改善微循环功能，即扩容治疗。由于失血性休克补充血容量和补充组织间液都很重要，首批扩容液应选择晶体液，用量为失血量的3～4倍。首批2000mL林格乳酸钠液快速输注已被作为常规复苏措施广泛被临床采用。未充分补充晶体液之前不宜补充胶体液，理由是：
①有些胶体液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%或50%白蛋白）的胶体渗透压大于血浆，静脉输入后把组织间液的水分吸入到血管内发挥扩容作用，这样会进一步加重组织间液脱水；
②人造胶体是多分散性胶体，所含分子大小不等，虽然较大的分子能停留在循环中维持扩容作用，但较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿，容易被误解为血容量已补足及肾脏功能改善，实际上这种利尿进一步加重脱水，容易导致急性肾功能衰竭。失血量<30%血容量，一般不需补充胶体液。全血和血浆虽有扩容作用，但扩容时并不一定需要。
2、不宜大量输注全血。传统的观念认为，紧急大量输血时应首选全血，因为全血中含有各种血液成分。事实上，大量输注库存全血可能发生以下不良反应：
①因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态；
②因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等；
③因快速大量输入未经复温处理的库存血出现低温状态；
④输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症；
⑤不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血；（举例说明）
⑥发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。
因此，盲目大量输注全血是不合适的。但在某些情况下，病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人。临床上适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的指征。
3、合理搭配成分输血。输血处理的措施是：
①在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克的基础上或同时，首选目前血库都常备的悬浮红细胞2～4单位作为紧急输注，争取时间缓解组织供氧不足的情况；
②临床输注红细胞的同时，进一步分析输血方案和患者血样进行更仔细的输血前检测，根据需要选择和预约其他红细胞制剂，如洗涤红细胞、特殊血型红细胞等，但要注意衔接时间问题；
③根据临床出血止血情况和有关实验检查，确定需要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆或其它凝血因子制品的时间和剂量；通常大量输血患者多需要输注1个治疗剂量或以上的单采血小板和若干单位的冷沉淀或新鲜冰冻血浆（上海第六人民医院李志强教授认为输血2000ml，就应该输注两个治疗量的血小板和10个单位冷沉淀，临床效果满意）；血小板一般要求以患者可以耐受的最快速度输注，冷沉淀或新鲜冰冻血浆要求在医院内37℃水浴解冻后最短时间内输注；
④稍后需要输注的红细胞制剂，多数情况下要提前进行复温处理，以减少库存低温对患者的影响；
⑤有条件情况下，建议选用能满足临床输血速度要求的微聚体过滤输血器。
4、注意事项。
①抢救过程中，要检测血压、脉搏、尿量及红细胞压积，有条件应监测中心静脉压，心输出量等，并据此调整输液、输血量及输注速度，避免输液、输血量不足，不能维持正常组织灌流，也避免输液、输血量过多，引起肺水肿、心力衰竭等。
②原有心肺疾病的患者，更要注意输液、输血量及输注速度。
③失血量较大而单用晶体液及胶体液补充血容量时，需要注意血液过渡稀释的问题。因为血红蛋白低于40～50g/L，红细胞压积<0.20时，不仅会影响出血部位的愈合，而且易发生感染。
④抢救的过程中不要忘记积极想办法止血。
⑤注意大量输血时可能引起的合并症，如枸橼酸盐中毒、血钾改变、酸碱平衡失调、低温、免疫性溶血以及防止输血传播疾病的发生。
⑥在扩容前采集血样，进行输血前的化验并留备交叉配血的需要，防止扩容后交叉配血出现假冷凝集现象。
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